Tout savoir sur le contrat responsable

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Qu'est ce que le contrat responsable ?

 

La notion de contrat responsable s'applique aux contrats santé collectifs et individuels.

 

Il a pour objectif d'encadrer les dépenses en imposant le respect d'un certain nombre d'obligations et d'interdictions en termes de prestations santé :

 

  • la prise en charge totale ou partielle des consultations et prescriptions du médecin traitant afin d'encourager les patients à respecter le parcours de soins coordonnés,

 

  • l'absence de prise en charge de la participation forfaitaire de 1 €,

 

  • Pour les patients qui consultent un spécialiste sans passer par leur médecin traitant, l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations,

 

  • la prise en charge totale de 2 prestations liées à la prévention et considérées comme prioritaires au regard de la Haute Autorité de Santé. Notamment les prestations de prévention (dépistage de l’hépatite B, mesure de la densité osseuse), dentaire (Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, détartrage annuel complet sus- et sous-gingival), auditif (dépistage des troubles de l’audition), vaccinations (diphtérie, tétanos et poliomyélite, coqueluche et hépatite B avant 14 ans, BCG avant 6 ans, rubéole).

 

 

Renforcement des conditions du contrat responsable

 

La Loi de financement de la Sécurité sociale de 2014 renforce les conditions d’un contrat "responsable" (Modification de l’article L. 871-1 code de la sécurité sociale) par de nouvelles dispositions.

 

Dorénavant, les contrats responsables devront respecter les planchers et les plafonds définis par décret pour les prestations santé suivantes : 

 

  • les consultations et visites réalisées dans le cadre du parcours de soins,

 

  • le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée,

 

  • les frais optiques et les soins dentaires prothétiques ou d'orthodontie dentofaciale.

 

 

Le temps de la mise en conformité

 

Pour continuer à bénéficier de l’exonération des charges sociales sur leurs cotisations et d’un taux dérogatoire de 7 % (au lieu de 14 % de la Taxe Spéciale sur les Contrats d’Assurance (TSCA)), les entreprises doivent mettre leurs contrats en conformité avec ces nouvelles règles avant le 1er janvier 2016 selon le type de contrat et la date de souscription. 

 

Organismes de complémentaire santé, entreprises, assurés, praticiens… Ce chantier de taille mobilise tous les acteurs.

 

 

 

Consultez notre fiche pratique sur le contrat responsable