Lexique Particulier

salarié d’une entreprise adhérente (source : memo ag2r)

Personne ayant souscrit un contrat à titre individuel ou affilié en tant que salarié au titre d’un contrat collectif souscrit par son employeur.

Fédération du régime de retraite des cadres du secteur privé de l’industrie, du commerce, des services et de l’agriculture. (source : memo ag2r)

autre nom donné à votre pension de retraite

Régimes obligatoires de protection sociale couvrant tout ou une partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents de la vie privée et professionnelle, les maladies professionnelles et les invalidités.

Personne bénéficiant des garanties prévues au contrat non à titre personnel mais du fait de ses liens de parenté avec l’assuré. Les ayants droits peuvent être, dans le cadre d’une couverture complémentaire Santé, le conjoint, le concubin ou bien les enfants à charge.

Personne qui peut percevoir des prestations au titre du contrat soit à titre personnel (l’assuré principal), soit du fait de ses liens de parenté avec l’assuré principal direct (les ayants droits).

C’est la caisse qui gère au plan national la branche Assurance Maladie du régime général de la Sécurité sociale. Communément, les salariés des professions non agricoles travaillant en France sont affiliés au régime général et sont couvert sous certaines conditions pour les risques suivants : maladie (soins de santé et arrêts de travail), invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles (soins de santé et arrêt de travail).

Une CPAM assure dans sa circonscription (il existe au moins une CPAM par département) entre autre l’immatriculation, le calcul et le paiement des prestations de soins de santé des assurés sociaux relevant du régime général.

Centre AG2R dans lequel sont gérés l’affiliation des assurés, l’encaissement des cotisations et le versement des prestations.
 

Document établi par la précédente complémentaire santé, suite à la résiliation du contrat de l’assuré, qui permet, lors de la souscription à une nouvelle complémentaire santé, d’éviter certains délais d’attente.

Smic horaire brut au 1 er juillet 2008 :

 

8.71 €

 

Valeurs du Point Arrco en 2008 :

 

1.1648 €

 

Valeur du Point Agirc :

 

0.4132 €

 

Plafond annuel de Sécurité sociale pour 2009 (PASS) :

 

34 308 €

 

Plafond mensuel de Sécurité sociale pour 2009 (PMSS) :

 

2 859 €

 

Couverture proposée par les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance, qui vient en complément des garanties de la Sécurité sociale. Il s’agit donc d’une prise en charge partielle ou totale des frais de santé non remboursés à l’assuré par la Sécurité sociale.

Votre contrat est dit "responsable" s'il respecte les critères de responsabilité énoncés dans les différents décrets relatifs à la loi de réforme de l'assurance maladie du 13 août 2004 (remboursement à minima de certaines prestations santé, prise en charge de minimum deux actes de prévention, non remboursement de certains dépassements ou de la contribution forfaitaire, etc)

La relation entre la Sécurité sociale et les professionnels libéraux (médecins, sages-femmes, chirurgiens dentistes, auxiliaires médicaux) est définie par des conventions négociées avec les représentants syndicaux des différentes professions. Elles déterminent notamment les montants auxquels sont facturées les prestations des praticiens conventionnés. Les tarifs dits de convention sont révisés selon une période variable.

Depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la Couverture maladie universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, et qui n’est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d’assurance maladie, de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses santé : la CMU de base. La CMU complémentaire est accordée sous condition de ressource. Elle permet de bénéficier d’une prise en charge à 100% des dépenses de santé, sans avoir à faire l’avance des frais.

Contribution au remboursement de la dette sociale. La CRDS a été créée afin de résorber les déficits de la sécurité sociale. Elle s'applique à l'ensemble des revenus : salaires, retraite, indemnités journalières, revenus du patrimoine, placements... Son taux est de 0,50 % quel que soit le type de revenu.

Contribution sociale généralisée. Prélèvement social, cet impôt institué le 16 novembre 1990, participe au financement de la sécurité sociale.

• Déclaration annuelle des données sociales : toutes les entreprises doivent déclarer les rémunérations versées dans le courant du mois de janvier de l’année qui suit leur paiement (source : memo ag2r)
• La DADS unifiée est la norme informatique de DADS, qui regroupe les besoins de la Sécurité Sociale, des impôts, des institutions de retraite et prévoyance, et des caisses de congés payés du bâtiment. (source : memo ag2r)

Date à laquelle l’assuré peut prétendre à la garantie qu’il a souscrite après application des éventuelles périodes d’attente, de carence ou de stage.

Il s’agit d’une réduction du montant de la pension d’un assuré, applicable définitivement dès lors que ce dernier décide de partir en retraite avant d’avoir atteint la durée de cotisation ou l’âge minimum requis pour partir à taux plein.

Période qui suit l’adhésion ou la souscription et pendant laquelle l’assuré cotise à une complémentaire Santé sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques. Ce délai est notamment appliqué lorsque l’assuré ne peut justifier d’une couverture complémentaire précédente et similaire (certificat de radiation de la précédente complémentaire).

La part des honoraires d’un praticien dépassant le tarif de convention (tarif servant de base aux remboursements de la Sécurité sociale en secteur conventionné). Cette part de la dépense n’est jamais remboursée par le régime de la Sécurité sociale. Elle peut faire l’objet de la prise en charge totale ou partielle au titre de la Complémentaire santé AG2R souscrite suivant le niveau de garanties prévues au contrat.

Document détaillé remis pas le professionnel de santé présentant la nature des dépenses et leur montant. Ce document est notamment nécessaire pour délivrer une prise en charge des remboursements en optique ou en dentaire, ainsi que pour informer l’assuré du montant des remboursements, mais aussi des frais qui resteront éventuellement à sa charge.

Qui est laissé à la discrétion de quelqu’un. Cette personne peut librement prendre une décision.

Déclaration unifiée de cotisations sociales : ensemble de normes et de systèmes déclaratifs des cotisations Urssaf, Assedic, Arrco, Agirc. et de prévoyance. Cette déclaration prend en compte les masses salariales. ll existe 2 procédures : la net ducs, la ducs edi (source : VCO)

Déclaration unifiée de cotisations sociales par échange de données informatisées.

 

L'entreprise ou l'expert-comptable dépose dans la boîte aux lettres des organismes de protection sociale un fichier à la norme issu de son logiciel de paie. (source : VCO)

Mécanisme qui permet aux bénéfices d’une épargne d’être définitivement acquise à partir d’un seuil déterminé.

L'effet cliquetannuel est un système grâce auquel une baisse des marchés n'a aucune influence sur les taux de rendement de l'année précédente.

Il s’agit de l’ensemble des dispositifs et plans d’épargne mis en place par une entreprise pour la retraite de ses salariés.

Il s'agit d'une évaluation du montant de votre retraite (montant global et montant de chacune des pensions auxquelles vous êtes susceptible d'avoir droit). Elle est envoyée tous les 5 ans aux participants à partir de 55 ans (conformément au droit à l’information des actifs loi du 21 Août 2003). (source : ag2retvous+EBR)

Sont considérés comme établissement spécialisés les maisons de repos, de convalescence, de retraite, de gériatrie, de post-cure, les hôpitaux psychiatriques, les établissements de chirurgie esthétique, les cliniques diététiques, les colonies sanitaires, les aériums, les préventoriums, les centres de rééducation fonctionnelle, etc.

Situations, risques ou maladies pour lesquels les dépenses de soins ou les pertes de revenu ne sont pas couvertes par le contrat. Elles doivent être obligatoirement précisées dans les documents contractuels. Les garanties sont l’ensemble des prestations dont bénéficient les assurés.

Les assurés sociaux peuvent être exonérés du ticket modérateur dans certains cas :

• Les personnes atteintes d’une maladie reconnue e longue durée (uniquement les soins en rapport avec la maladie).
• Les personnes subissant une intervention chirurgicale d’une certaine gravité (plus de 30 jours par exemple).
• Les nouveaux-nés hospitalisés dans les 30 premiers jours.
• Les femmes enceintes pendant une période qui débute 4 mois avant la date présumée de l’accouchement et se termine à la date de l’accouchement.
• Les titulaires d’une rente accident du travail, d’une pension militaire et/ou invalidité.

Fonctionnaires travaillant à des postes présentant un risque particulier ou occasionnant des fatigues exceptionnelles. Sont généralement considérés comme fonctionnaires de catégorie active les policiers, certains agents de la fonction publique hospitalière, les surveillants pénitentiaires…

La participation forfaitaire de 18€ est à votre charge lorsque vous bénéficiez d’actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91€, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50 qu’ils soient pratiqués en cabinet de ville (depuis le 01/12/2007), dans un centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes ou qu’ils concernent les frais d’une hospitalisation en établissement de santé.

Participation financière de l’assuré aux frais d’hébergement ou d’entretien en cas d’hospitalisation supérieure à 24 heures. Celle-ci est non remboursée par la Sécurité sociale et son montant est fixe par l’arrêté interministériel à 16€ par jour depuis le 01/01/2007, sauf en cas d’hospitalisation dans un service de psychiatrie où il est fixé à 12€. Une prise en charge de cette participation est généralement prévue au titre de la complémentaire santé AG2R.

(* Le forfait journalier hospitalier ne s’applique pas aux régimes d’Alsace-Moselle et monégasque).

Frais (de repas, de logement, d’occupation des salles d’opération, etc) occasionnés en cas d’hospitalisation. Une partie est prise en charge par le Régime obligatoire, l’autre par AG2R pour ses assurés.

Ensemble des frais de santé exposés par un patient et susceptibles d’être pris en charge par une assurance maladie (consultations et visites médicales, pharmacie, hospitalisation, etc).

Dépenses réellement engagées par les assurés. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d’hospitalisation.

Somme ou période qui reste à la charge de l’assuré.

La franchise est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d’Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Le montant de la franchise est de :

• 0,50 € par boîte de médicaments (ou tout autre unité de conditionnement, flacon par exemple) ;
• 0,50 € par acte paramédical ;
• 2 € par transport sanitaire.

Le montant de la franchise est plafonné à 50€ par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés et est plafonnée par jour à 2 € sur les actes paramédicaux et à 4 € pour les transports sanitaires.

Acte médico-chirurgical qui ne figure pas dans la nomenclature général des actes professionnels remboursés par la Sécurité sociale.

état de santé ne permettant pas provisoirement l’exercice d’une activité professionnelle. Selon la cause de cette dégradation, il y a indemnisation par l’assurance maladie, l’assurance maternité, l’assurance accident du travail. Les organismes d’assurance complémentaire peuvent venir compléter ces indemnités. (source : memo ag2r)

allocations servies par la Sécurité sociale en cas d’arrêt de travail pour maladie, maternité ou accident du travail, accident du trajet ou maladie professionnelle.

 

Pour les salariés en arrêt de travail, l’employeur est obligé de poursuivre le versement d’une partie du salaire (loi de mensualisation). Les organismes d’assurances peuvent compléter ces indemnités et versements. (source : memo ag2r)

état d’une personne qui est atteinte d’une affection qui réduit d’au moins les deux tiers sa capacité de travail ou de gains. (source : memo ag2r)

Etat définitif qui oblige l’assuré à réduire plus ou moins son activité professionnelle.

Opération consistant à calculer et à payer les droits à retraite (source : memo ag2r)

Outil en ligne de simulation de retraite, valable pour la quasi-totalité des régimes de base et complémentaires. A partir des informations saisies, il permet d’évaluer le montant de la future retraite à différents âges, en fonction de différents scénarios d’évolution des revenus futurs. (source : memo ag2r)

La Déclaration Unifiée de Cotisations Sociales (DUCS) par internet, s'effectue sur le site www.net-entreprises.fr. L'entreprise ou l'expert-comptable saisit les données sur un formulaire à l'écran, l'envoie et règle ses cotisations par procédure dématérialisée (télérèglement) ou chèque.

Site déclaratif de déclarations sociales géré par les organismes de protection sociale. Il permet aux entreprises de disposer d’un lieu unique de déclaration pour l’ensemble des organismes sociaux. Net entreprises permet d'effectuer les déclarations trimestrielles (net ducs) et de déposer les déclarations annuelles (format dads-u) . (source : memo ag2r+VCO))

Il s'agit d’un système d'échange de données informatiques par lequel votre régime de base transmet directement à AG2R les informations concernant le paiement de vos soins. Grâce à Noémie, vous obtiendrez la totalité de vos remboursements en effectuant un seul envoi de votre dossier à votre Caisse d'Assurance Maladie (CAM). Cliquez ici

Elle décrit les garanties mises en place. Dans le cadre d’un contrat collectif, elle est personnalisée au nom de l’entreprise adhérente et remise à chaque salarié. (source : memo ag2r modifié))

Courrier vous informant du récapitulatif de votre carrière, du nombre de points qui vous est attribué, du montant et de la date d’effet de votre pension de retraite complémentaire.

Organismes de Placement Collectif de Valeurs Mobilières. Ces structures permettent la gestion collective de fonds.

Cette option permet de déterminer des seuils de déclenchement à la baisse (« plancher ») sur la base d’un plancher de sécurisation cible pour sécuriser ainsi les plus-values et limiter les moins-values.

Elle s’applique, aux adultes de plus de 18 ans, pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin (qui vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés), mais également sur vos examens radiologiques ou analyses.

Attribution d’une fraction des droits de l’ancien salarié décédé aux ayants droits (conjoint, ex-conjoint divorcé non remarié, orphelin). Cette pension est versée sous condition d’âge (sauf cas d’invalidité ou 2 enfants à charge) et sans condition de ressources pour les institutions de retraite complémentaire.

Vous êtes considéré par le médecin conseil en état de perte d’autonomie partielle lorsque vous vous trouvez dans l’une des deux situations suivantes :

 

• En cas de perte d’autonomie physique : Vous devez répondre aux trois conditions cumulatives suivantes :
  • Être classé par l’assureur dans l’un des groupes iso ressources 1, 2, 3, ou 4.
  • Et être médicalement reconnu incapable de façon permanente et définitive d’effectuer au moins 2 des 4 actes de la vie quotidienne suivants : se déplacer, s’habiller, se laver, s’alimenter. Cette reconnaissance est établie par le médecin conseil de l’assureur.
  • Et ne pas être reconnu en état de perte d’autonomie totale.
• En cas de perte d’autonomie partielle due à des troubles cognitifs : Vous devez répondre aux quatre conditions cumulatives suivantes :
  • Être classé par l’assureur dans l’un des groupes iso ressources 1, 2, 3, ou 4.
  • Et être atteint d’une démence médicalement diagnostiquée et documentée.
  • Et obtenir au test psychotechnique « Blessed », un score à l’échelle A supérieur à 15 et un score à l’échelle B inférieur à 15. Ce test est établi uniquement par l’expert médical désigné par l’assureur.
  • Et ne pas être reconnu en état de perte d’autonomie totale.

Vous êtes considéré par le médecin conseil de PRIMA en état de dépendance totale, lorsque vous vous trouvez dans l’une des deux situations suivantes :

 

• Dépendance physique : Votre état de santé doit être stabilisé et vous devez répondre aux deux conditions cumulatives suivantes : être médicalement reconnu incapable de façon permanente et définitive d’effectuer au moins 3 des 4 actes ordinaires de la vie quotidienne (se déplacer, s’habiller, se laver, s’alimenter). Cette reconnaissance est établie par le médecin conseil de PRIMA. Et être nécessairement classé par PRIMA dans l’un des deux groupes iso suivants :
  • groupe 1 : les personnes ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale et qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants.
  • groupe 2 : les personnes dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante et nécessite une surveillance permanente. Également les personnes souffrant de détériorations mentales graves qui ont conservé totalement ou significativement leurs facultés locomotrices ainsi que certaines activités corporelles que, souvent, elles n’effectuent que stimulées. La conservation de leurs activités locomotrices induit une surveillance permanente, des interventions liées aux troubles du comportement et des aides ponctuelles mais fréquentes pour certaines activités corporelles.
• Dépendance en cas de démence : votre état de santé doit être stabilisé et vous devez répondre aux deux conditions cumulatives suivantes : être nécessairement classé par PRIMA dans l’un des deux groupes iso cités ci-dessus et être atteint d’une démence médicalement diagnostiquée et documentée, et obtenir au test psychotechnique « Blessed » un score à l’échelle A supérieur à 18 et un score à l’échelle B inférieur à 10. Ces résultats sont établis uniquement par le médecin expert désigné par PRIMA.

Ce plafond correspond à la limite retenue pour le calcul des cotisations sociales sur les salaires.

Les médecins exerçant en secteur 1 se sont engagés à appliquer les tarifs conventionnés. Ils ne peuvent facturer de dépassement d’honoraires qu’à titre exceptionnel, en cas d’une exigence particulière du patient. Le dépassement d’honoraires n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. Il reste à votre charge ou peut, éventuellement, être remboursé par votre complémentaire santé, selon les garanties prévues.

Un médecin traitant exerçant en secteur 2, dit secteur « à honoraires libres », fixe lui-même ses tarifs. Ils sont supérieurs aux tarifs de convention. L’écart entre le prix payé et le tarif de convention n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. Il reste à votre charge ou peut, éventuellement, être remboursé par votre complémentaire santé, selon les garanties prévues.

Le médecin est tenu d’afficher ses tarifs dans sa salle d’attente ; vous pouvez aussi les lui demander par téléphone, au moment où vous prenez rendez-vous.

Lorsqu’un salarié signe un accord d’intéressement avec son entreprise, il perçoit une prime si les résultats fixés par l’employeur ont été atteints.

La participation est obligatoire dans les entreprises de 50 salariés et plus. Elle leur permet de bénéficier d’une part des profits réalisés par l’entreprise.

cf relevé Individuel de situation (RIS) (source : ag2retvous)

Il retrace les éléments qui permettront aux régimes dont vous dépendez de calculer précisément vos droits. Il est envoyé tous les 5 ans aux participants à partir de 35 ans (conformément au droit à l’information des actifs loi du 21 Août 2003). (source : ag2retvous+EBR)

• Rente de conjoint : en cas de décès d’un salarié, cette garantie prévoit le versement d’une rente au conjoint survivant.
• Rente d’éducation : en cas de décès ou d’invalidité absolue et définitive d’un salarié, cette garantie prévoit le versement d’une rente immédiate à chacun de ses enfants à charge. (source : memo ag2r modifié))

Ce sont les dépenses non remboursées par l’assurance maladie obligatoire. Sur cette partie peuvent intervenir, totalement ou partiellement, des complémentaires santé telles que les formules proposées par AG2R

Soins reçus dans un établissement hospitalier (public ou privé) sans qu’il y ait d’hospitalisation.

Dans le cadre d’un système de retraite par répartition, les cotisations prélevées sur les salaires des actifs sont immédiatement destinées à payer les pensions des retraités. Il s’agit donc d’un système basé sur la solidarité entre les générations. Parallèlement, les actifs acquièrent également des droits pour leur future retraite, dont le financement sera assuré par les cotisations des générations futures.

Tarif appliqué par la Sécurité sociale pour ce qui concerne les actes effectués par des praticiens exerçant hors convention. Une partie de celui-ci est remboursé par la Sécurité sociale.

Le tarif de convention est le barème qui est utilisé par la Sécurité sociale pour vous rembourser vos soins médicaux dispensés par un praticien conventionné (secteur 1 ou 2). Il est retenu comme base de remboursement quel que soit le montant de vos dépenses. Connaître ce terme permet de mieux comprendre les garanties indiquées dans votre contrat.

 

Tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements. Il est parfois inférieur aux dépenses réellement engagées. Il désigne : soit le tarif de convention, lorsque les soins sont pratiqués par un praticien conventionné, soit le tarif d’autorité, lorsque les soins sont pratiqués par un praticien non conventionné, ou soit la base de remboursement des frais d’appareillage, d’optique,etc.

Utilisé uniquement en pharmacie, c’est le tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments de marque qui est fixé en fonction du prix du médicament générique correspondant.

Lorsque la Sécurité sociale vous rembourse vos frais médicaux, il reste toujours une partie à votre charge même pour les médecins conventionnés : il s’agit du ticket modérateur. Il est égal à la différence entre la base de remboursement retenue par la Sécurité sociale (tarif de responsabilité) et son remboursement. Dans certains cas, l’assuré peut bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

Paiement direct, au professionnel de santé, total ou partiel des frais médicaux ou pharmaceutiques par AG2R en lieu et place de l’assuré. Cette dispense d’avance de frais se fait soit sur présentation de la carte Terciane (pharmacie, laboratoires, radiologie), soit par l’établissement d’une prise en charge (hospitalisation, frais optique et dentaire).

Médicament remboursé à 65% par le régime général de la Sécurité sociale.

Médicament dit de « confort », remboursé à 35% par le régime général de la Sécurité sociale.

Médicament remboursé à 15% par le régime général de la Sécurité sociale.