Lexique Entreprise

Régimes obligatoires de protection sociale couvrant tout ou une partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents de la vie privée et professionnelle, les maladies professionnelles et les invalidités.

Personne ayant souscrit un contrat à titre individuel ou affilié en tant que salarié au titre d’un contrat collectif souscrit par son employeur.

Personne bénéficiant des garanties prévues au contrat non à titre personnel mais du fait de ses liens de parenté avec l’assuré. Les ayants droits peuvent être, dans le cadre d’une couverture complémentaire Santé, le conjoint, le concubin ou bien les enfants à charge.

Personne qui peut percevoir des prestations au titre du contrat soit à titre personnel (l’assuré principal), soit du fait de ses liens de parenté avec l’assuré principal direct (les ayants droits).

C’est la caisse qui gère au plan national la branche Assurance Maladie du régime général de la Sécurité sociale. Communément, les salariés des professions non agricoles travaillant en France sont affiliés au régime général et sont couvert sous certaines conditions pour les risques suivants : maladie (soins de santé et arrêts de travail), invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles (soins de santé et arrêt de travail).

Une CPAM assure dans sa circonscription (il existe au moins une CPAM par département) entre autre l’immatriculation, le calcul et le paiement des prestations de soins de santé des assurés sociaux relevant du régime général.

Centre AG2R dans lequel sont gérés l’affiliation des assurés, l’encaissement des cotisations et le versement des prestations.
 

Document établi par la précédente complémentaire santé, suite à la résiliation du contrat de l’assuré, qui permet, lors de la souscription à une nouvelle complémentaire santé, d’éviter certains délais d’attente.

Couverture proposée par les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance, qui vient en complément des garanties de la Sécurité sociale. Il s’agit donc d’une prise en charge partielle ou totale des frais de santé non remboursés à l’assuré par la Sécurité sociale.

La relation entre la Sécurité sociale et les professionnels libéraux (médecins, sages-femmes, chirurgiens dentistes, auxiliaires médicaux) est définie par des conventions négociées avec les représentants syndicaux des différentes professions. Elles déterminent notamment les montants auxquels sont facturées les prestations des praticiens conventionnés. Les tarifs dits de convention sont révisés selon une période variable.

Depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la Couverture maladie universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, et qui n’est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d’assurance maladie, de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses santé : la CMU de base. La CMU complémentaire est accordée sous condition de ressource. Elle permet de bénéficier d’une prise en charge à 100% des dépenses de santé, sans avoir à faire l’avance des frais.

Date à laquelle l’assuré peut prétendre à la garantie qu’il a souscrite après application des éventuelles périodes d’attente, de carence ou de stage.

Période qui suit l’adhésion ou la souscription et pendant laquelle l’assuré cotise à une complémentaire Santé sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques. Ce délai est notamment appliqué lorsque l’assuré ne peut justifier d’une couverture complémentaire précédente et similaire (certificat de radiation de la précédente complémentaire).

La part des honoraires d’un praticien dépassant le tarif de convention (tarif servant de base aux remboursements de la Sécurité sociale en secteur conventionné). Cette part de la dépense n’est jamais remboursée par le régime de la Sécurité sociale. Elle peut faire l’objet de la prise en charge totale ou partielle au titre de la Complémentaire santé AG2R souscrite suivant le niveau de garanties prévues au contrat.

Document détaillé remis pas le professionnel de santé présentant la nature des dépenses et leur montant. Ce document est notamment nécessaire pour délivrer une prise en charge des remboursements en optique ou en dentaire, ainsi que pour informer l’assuré du montant des remboursements, mais aussi des frais qui resteront éventuellement à sa charge.

Sont considérés comme établissement spécialisés les maisons de repos, de convalescence, de retraite, de gériatrie, de post-cure, les hôpitaux psychiatriques, les établissements de chirurgie esthétique, les cliniques diététiques, les colonies sanitaires, les aériums, les préventoriums, les centres de rééducation fonctionnelle, etc.

Situations, risques ou maladies pour lesquels les dépenses de soins ou les pertes de revenu ne sont pas couvertes par le contrat. Elles doivent être obligatoirement précisées dans les documents contractuels. Les garanties sont l’ensemble des prestations dont bénéficient les assurés.

Les assurés sociaux peuvent être exonérés du ticket modérateur dans certains cas :

• Les personnes atteintes d’une maladie reconnue e longue durée (uniquement les soins en rapport avec la maladie).
• Les personnes subissant une intervention chirurgicale d’une certaine gravité (plus de 30 jours par exemple).
• Les nouveaux-nés hospitalisés dans les 30 premiers jours.
• Les femmes enceintes pendant une période qui débute 4 mois avant la date présumée de l’accouchement et se termine à la date de l’accouchement.
• Les titulaires d’une rente accident du travail, d’une pension militaire et/ou invalidité.

La participation forfaitaire de 18€ est à votre charge lorsque vous bénéficiez d’actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91€, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50 qu’ils soient pratiqués en cabinet de ville (depuis le 01/12/2007), dans un centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes ou qu’ils concernent les frais d’une hospitalisation en établissement de santé.

Participation financière de l’assuré aux frais d’hébergement ou d’entretien en cas d’hospitalisation supérieure à 24 heures. Celle-ci est non remboursée par la Sécurité sociale et son montant est fixe par l’arrêté interministériel à 16€ par jour depuis le 01/01/2007, sauf en cas d’hospitalisation dans un service de psychiatrie où il est fixé à 12€. Une prise en charge de cette participation est généralement prévue au titre de la complémentaire santé AG2R.

(* Le forfait journalier hospitalier ne s’applique pas aux régimes d’Alsace-Moselle et monégasque).

Frais (de repas, de logement, d’occupation des salles d’opération, etc) occasionnés en cas d’hospitalisation. Une partie est prise en charge par le Régime obligatoire, l’autre par AG2R pour ses assurés.

Ensemble des frais de santé exposés par un patient et susceptibles d’être pris en charge par une assurance maladie (consultations et visites médicales, pharmacie, hospitalisation, etc).

Dépenses réellement engagées par les assurés. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d’hospitalisation.

La franchise est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d’Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Le montant de la franchise est de :

• 0,50 € par boîte de médicaments (ou tout autre unité de conditionnement, flacon par exemple) ;
• 0,50 € par acte paramédical ;
• 2 € par transport sanitaire.

Le montant de la franchise est plafonné à 50€ par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés et est plafonnée par jour à 2 € sur les actes paramédicaux et à 4 € pour les transports sanitaires.

Acte médico-chirurgical qui ne figure pas dans la nomenclature général des actes professionnels remboursés par la Sécurité sociale.

Elle s’applique, aux adultes de plus de 18 ans, pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin (qui vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés), mais également sur vos examens radiologiques ou analyses.

Les médecins exerçant en secteur 1 se sont engagés à appliquer les tarifs conventionnés. Ils ne peuvent facturer de dépassement d’honoraires qu’à titre exceptionnel, en cas d’une exigence particulière du patient. Le dépassement d’honoraires n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. Il reste à votre charge ou peut, éventuellement, être remboursé par votre complémentaire santé, selon les garanties prévues.

Un médecin traitant exerçant en secteur 2, dit secteur « à honoraires libres », fixe lui-même ses tarifs. Ils sont supérieurs aux tarifs de convention. L’écart entre le prix payé et le tarif de convention n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. Il reste à votre charge ou peut, éventuellement, être remboursé par votre complémentaire santé, selon les garanties prévues.

Le médecin est tenu d’afficher ses tarifs dans sa salle d’attente ; vous pouvez aussi les lui demander par téléphone, au moment où vous prenez rendez-vous.

Ce sont les dépenses non remboursées par l’assurance maladie obligatoire. Sur cette partie peuvent intervenir, totalement ou partiellement, des complémentaires santé telles que les formules proposées par AG2R

Soins reçus dans un établissement hospitalier (public ou privé) sans qu’il y ait d’hospitalisation.

Tarif appliqué par la Sécurité sociale pour ce qui concerne les actes effectués par des praticiens exerçant hors convention. Une partie de celui-ci est remboursé par la Sécurité sociale.

Le tarif de convention est le barème qui est utilisé par la Sécurité sociale pour vous rembourser vos soins médicaux dispensés par un praticien conventionné (secteur 1 ou 2). Il est retenu comme base de remboursement quel que soit le montant de vos dépenses. Connaître ce terme permet de mieux comprendre les garanties indiquées dans votre contrat.

 

Tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements. Il est parfois inférieur aux dépenses réellement engagées. Il désigne : soit le tarif de convention, lorsque les soins sont pratiqués par un praticien conventionné, soit le tarif d’autorité, lorsque les soins sont pratiqués par un praticien non conventionné, ou soit la base de remboursement des frais d’appareillage, d’optique,etc.

Utilisé uniquement en pharmacie, c’est le tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments de marque qui est fixé en fonction du prix du médicament générique correspondant.

Paiement direct, au professionnel de santé, total ou partiel des frais médicaux ou pharmaceutiques par AG2R en lieu et place de l’assuré. Cette dispense d’avance de frais se fait soit sur présentation de la carte Terciane (pharmacie, laboratoires, radiologie), soit par l’établissement d’une prise en charge (hospitalisation, frais optique et dentaire).

Lorsque la Sécurité sociale vous rembourse vos frais médicaux, il reste toujours une partie à votre charge même pour les médecins conventionnés : il s’agit du ticket modérateur. Il est égal à la différence entre la base de remboursement retenue par la Sécurité sociale (tarif de responsabilité) et son remboursement. Dans certains cas, l’assuré peut bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

Médicament dit de « confort », remboursé à 35% par le régime général de la Sécurité sociale.

Médicament remboursé à 65% par le régime général de la Sécurité sociale.