Santé

Comment fonctionne le régime obligatoire des salariés pour les remboursements des soins médicaux ?

Les caisses du régime obligatoire

Votre régime de sécurité sociale est constitué d'une caisse nationale (CNAMTS) et organisé en 16 caisses régionales (CRAM), elles-mêmes relayées par les 101 caisses primaires (CPAM).

Vous dépendez de la CPAM de votre domicile principal : c'est à elle que vous devez envoyer vos ordonnances et feuilles de soins.

Sauf exception, et dans la mesure où vous avez choisi une complémentaire santé à AG2R LA MONDIALE, votre CPAM peut nous envoyer directement une copie du décompte qu'elle vous adresse suite à son remboursement : ainsi, votre remboursement complémentaire est très rapide (48H maximum à réception de votre dossier).

Quels sont les différents principes de remboursement utilisés par votre régime obligatoire ?

Vos remboursements sont basés sur des barèmes définis par chaque type d'acte. Il s'agit du Tarif de Responsabilité (TR), composé :

•  de tarifs de convention pour les professionnels de la santé adhérant aux conventions.
•  de tarifs d'autorité pour les professionnels (essentiellement médecins) qui refusent d'adhérer aux conventions entre les caisses nationales d'assurance maladie et leurs représentants.

La Sécurité sociale vous rembourse sur la base du tarif de responsabilité auquel elle applique un taux de remboursement différent selon le type d'acte et le régime d'affiliation.

Tarif de responsabilité (TC ou TA) - Remboursement de la Sécurité sociale = " Ticket Modérateur ".

Le ticket modérateur est la part restant à votre charge

Quel est le rôle d'une complémentaire santé ?

Le rôle d'une complémentaire santé est de compléter le remboursement de votre régime obligatoire en remboursant le ticket modérateur et, suivant le niveau de couverture choisi, de prendre en charge les éventuels dépassements d'honoraires. La participation forfaitaire de 1 euro ne peut être remboursée par la complémentaire santé et reste de ce fait à la charge de l'assuré.

Que prennent en charge les complémentaires santé ?, Remboursent-elles la participation forfaitaire de 1 euro ?

Pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, pour les examens de radiologie, et lors d'analyses de biologie médicale, une participation forfaitaire de 1 euro est demandée au patient.
Cette contribution de 1 euro s'inscrit dans le cadre de la Loi du 13/08/2004 qui réforme l'Assurance maladie. L'esprit de cette loi étant de responsabiliser non seulement les professionnels de santé, les organismes assureurs et également les assurés. Cela implique que cet euro, automatiquement déduit du montant des remboursements de la Sécurité sociale, reste à la charge de l'assuré. C'est pourquoi, AG2R LA MONDIALE ne rembourse pas cette participation pour ses contrats responsables.
La participation est limitée à 50 € par an et par personne.

Sont exonérés de ce forfait :

• les moins de 18 ans,
• les femmes enceintes de plus de 6 mois,
• les bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l'aide médicale d'Etat.

Couvrent-elles les frais restant à charge si je respecte le parcours de soins ?
Oui si votre contrat est responsable.
Dans le cadre du contrat responsable, les contrats d'assurance santé comportent des niveaux minimums de garanties pour les consultations de médecin traitant et du médecin correspondant ainsi que pour les médicaments et analyses qu'ils prescrivent.

Les complémentaires santé peuvent-elles rembourser les dépassements d'honoraires ?

Si vous respectez le parcours de soins, les dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins du secteur 2 peuvent être pris en charge en partie ou en totalité par votre complémentaire, selon les garanties de votre contrat (voir exemple ci-après).

* au 01/01/2010

En revanche, lorsque vous ne suivez pas le parcours de soins, le médecin spécialiste du secteur 1 peut pratiquer également un dépassement d'honoraires. Il s'agit là de dépassements que la Sécurité sociale qualifie de dépassements autorisés. Dans le cadre du contrat responsable, ce dépassement ne peut pas être pris en charge par votre complémentaire santé. Pour les médecins spécialistes du secteur 2, vous aurez également une partie des dépassements qui resteront à votre charge.

Hors parcours de soins les 7 premiers euros de dépassements d'honoraires resteront donc obligatoirement à votre charge dans ces deux cas.

Les complémentaires santé prennent-elles en charge la franchise de 18 euros non remboursée par l'Assurance maladie pour les actes médicaux supérieurs à 91 euros ?

Les complémentaires sont libres de rembourser cette franchise. AG2R - LA MONDIALE a opté pour la prise en charge de ces 18 euros afin de maintenir au mieux les garanties de ses assurés.

Quelle est la différence entre un médecin traitant et médecin correspondant ?

Le médecin traitant orchestre le parcours de soins afin de permettre une coordination plus efficace entre les différents acteurs. A sa demande, le patient consulte un médecin correspondant (généralement spécialiste, mais il peut être généraliste), soit pour un avis ponctuel d'expert ou pour des soins réguliers. Celui-ci tient informé le médecin traitant de son diagnostic.

Qu'est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

C'est le mode d'accès aux soins prévoyant, pour le patient, un recours quasi systématique à son médecin traitant à chaque problème de santé. C'est lui qui conseillera d'aller, si nécessaire, consulter un médecin spécialiste, en libéral ou à l'hôpital. Le parcours de soins s'applique aux personnes de 16 ans et plus.

Quelles sont les conséquences du non respect du parcours de soins ?

Pour les patients ne respectant pas le parcours de soins, l'assurance maladie ne rembourse plus que 30% du tarif de responsabilité pour une consultation au lieu de 70%. Ce taux de remboursement concerne également les patients ayant déclaré un médecin traitant mais choisissant de consulter directement des spécialistes.

Les complémentaires santé peuvent-elles rembourser la majoration de 40% de la participation du patient pour les consultations hors parcours de soins ?

La Loi interdit la prise en charge de ces 40% aux assureurs santé dans le cadre des contrats responsables. Cependant, si le contrat souscrit est non responsable, il peut prendre en charge cette part non remboursée par l'Assurance maladie. Le contrat est alors assujetti à la taxe sur les conventions d'assurance (TCA) qui s'élève à 7% du montant de la cotisation. L'organisme complémentaire reverse cette taxe à l'Etat.

Jusqu'à quand peut-on choisir son médecin traitant ?

Il n'y a aucune limite dans le temps : il suffit de faire signer le formulaire d'inscription par le médecin de son choix à la prochaine consultation. Tous les assurés ont reçu ce formulaire ; il est disponible également dans les caisses d'Assurance maladie, ou sur le site www.ameli.fr. Cette démarche n'est pas obligatoire, mais conseillée : c'est le principe du parcours de soins coordonnés. A défaut du médecin traitant, les consultations chez un généraliste mais également chez des spécialistes sont moins bien remboursées par l'Assurance maladie.

Peut-on changer de médecin traitant ? Et comment ?

Oui il est possible de changer de médecin traitant sans justification. Il faut simplement envoyer à sa caisse le formulaire signé par le nouveau médecin, cette déclaration annulant le choix précédent.

Le médecin traitant peut-il imposer le choix d'un spécialiste ?

Non. Le médecin traitant oriente son patient vers le médecin spécialiste qui répond le mieux, selon lui, à un problème de santé particulier. Il peut en recommander un, mais chacun reste libre du choix de ce médecin spécialiste.

Que se passe-t-il lorsque le médecin traitant est absent ou lorsqu'on est en vacances ?

Si le médecin traitant est absent, si vous êtes en vacances ou en déplacement ou en cas d'urgence, vous pouvez consultez directement un autre médecin que votre médecin traitant.

Dans ces cas les consultations sont remboursées sans pénalité.

Comment savoir si le médecin consulté est conventionné ? Et dans quel secteur ?

Pour savoir si un médecin est conventionné en secteur 1 ou en secteur 2, il suffit de poser la question au moment de la prise de rendez-vous. Cette information figure également dans la salle d'attente, avec les tarifs pratiqués ou sur le site de l'assurance maladie www.ameli.fr rubrique annuaires.

Un médecin qui exerce en secteur 1 est « conventionné » : il applique un tarif fixe, dit « conventionnel ». Exemple : 22 € chez le généraliste. Pour le spécialiste, deux cas de figure : adressé par votre médecin traitant vous payez 28 €. Hors du parcours de soins coordonnés, il pourra vous demander jusqu'à 33 € pour une consultation.

Un médecin qui exerce en secteur 2 est « conventionné, honoraires libres » : il fixe lui-même ses tarifs, en ajoutant un dépassement d'honoraires au tarif conventionnel. La Sécurité sociale rembourse l'assuré sur la base du secteur 1.

Le médecin exerçant en secteur 2 peut, s'il a adhéré à l'option de coordination, pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand le patient lui est adressé par son médecin traitant.

Comment être vite et bien remboursé de ses dépenses de santé ?

Vous avez raison d'exiger la meilleure mutuelle santé.

En effet, le choix d'un bon niveau de couverture se vérifie quotidiennement ; surtout si vous devez engager des dépenses de santé importantes. Vous l'avez déjà constaté : la Sécurité sociale laisse des sommes de plus en plus conséquentes à votre charge.

Votre choix doit tenir compte de deux critères essentiels :

• le niveau de service : remboursements en 48 h maximum, prise en charge directe de la dépense par la mutuelle santé (pas d'avance des frais par l'assuré).
• le niveau des remboursements garantis : les dépenses les moins bien couvertes par la Sécurité sociale (soins dentaires, lunettes) méritent toute votre attention.

Enfin, assurez-vous de la souplesse du mode de paiement. Par exemple, une cotisation mensuelle s'intègre plus facilement dans le budget familial.

Vous disposez d'une large palette de services : remboursements en 48 h, tiers-payant dans les pharmacies, tiers-payant chez nos partenaires opticiens, tiers-payant à l'hôpital, possibilité d'effectuer directement en ligne une demande de prise en charge en cas d'hospitalisation et de consulter vos décomptes de santé.

Et pour vous qui avez un ou plusieurs enfants, les consultations et les visites chez les médecins et les spécialistes (pédiatres, orthodontistes, opticiens, dentistes...) font l'objet de remboursements étudiés, avec prise en charge des dépassements d'honoraires.

De même, profitez des services complémentaires, tels que le remboursement de la chambre particulière et du lit d'accompagnement en cas d'hospitalisation de votre enfant.

Soyez également attentifs aux services d'assistance qui simplifient votre quotidien : rapatriement en cas de séjour à l'étranger, aide ménagère, assistance en cas de maternité, garde de vos enfants en cas d'incapacité temporaire, renforcement des garanties en cas de maladie grave, aide au retour à l'emploi...

Si vous êtes professionnel indépendant ou libéral, vous apprécierez également l'avantage fiscal que représente la déduction de votre cotisation dans le cadre de la loi Madelin.

Existe-t-il une assurance contre les maladies graves ?

Le risque de maladies graves

Chaque année, 400 000 infarctus et plus de 200 000 cancers sont diagnostiqués. Sont donc concernés, environ 1 homme sur 4 et 1 femme sur 5 !

La garantie "maladies redoutées"

En France, AG2R - LA MONDIALE est une des seules compagnies à proposer une aide financière immédiate sous forme de capital dès le diagnostic. Cette garantie appelée « Maladies Redoutées » est en option sur la plupart des contrats d'AG2R - LA MONDIALE et permet de faire face aux dépenses matérielles inévitables qui s'ajoutent aux dépenses de santé...

Par rapport aux régimes obligatoires Grâce à cette garantie, AG2R-LA MONDIALE vise à apporter aux problèmes d'organisation de la vie quotidienne des solutions qui favorisent la guérison :

• disposer d'une aide ménagère
• aménager ses locaux
• aménager son temps de travail
• financer un remplacement professionnel...

Cette couverture ne doit pas être confondue avec une complémentaire santé.

Les maladies garanties sont le cancer, l'infarctus du myocarde, les coronaropathies, l'accident vasculaire cérébral, l'insuffisance rénale et la greffe d'organes.