Lexique Particulier

Ce lexique permet de définir et de mieux comprendre les termes concernant la mutuelle santé, l'assurance dépendance, la perte d'autonomie, l'assurance vie et l'épargne retraite.

A à G

Adhérent

Personne ayant souscrit un contrat à titre individuel ou affilié en tant que salarié au titre d’un contrat collectif souscrit par son employeur.


Synonyme : bénéficiaire

Affection de longue durée (ALD)

Maladie reconnue par l’assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire.
En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires).
La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD.

AGFF (Association pour la Gestion du Fonds de Financement Agirc et Arrco )

Cette cotisation sert à financer les pensions des personnes parties en retraite avant 65 ans.
Remarque : cette cotisation ne permet pas d'acquérir de points supplémentaires.

AGIRC

Association générale des institutions de retraite des cadres, cette fédération regroupe l'ensemble des institutions qui gèrent le régime de retraite des cadres du secteur privé de l’industrie, du commerce, des services et de l’agriculture.
Créée en 1947 et gérée par les représentants des employeurs et des cadres. Son statut est défini par le code de la Sécurité sociale.

Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)

Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation.
Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d’un pourcentage défini par la loi (celui-ci devrait être de 26 % au 1er janvier 2011). Cette aide est variable selon l’âge et la composition du foyer.
Il est possible de se renseigner sur l’ACS auprès de son organisme d’assurance maladie obligatoire ou complémentaire.


Synonyme : chèque-aide pour une complémentaire santé

Allocation retraite

Autre nom donné à votre pension de retraite

Appareillage

Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie obligatoire.
Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles…
La plupart des complémentaires santé distinguent les équipements d’optique et les prothèses auditives du reste de l’appareillage.


Synonyme : dispositifs médicaux (DM)

ARRCO

Association pour le régime de retraite complémentaire des salariés, cette fédération regroupe l'ensemble des institutions qui gèrent le régime de retraite complémentaire de l’ensemble des salariés du secteur privé de l’industrie, du commerce, des services et de l’agriculture, cadres compris.
Créée en 1961 et gérée par les représentants des employeurs et des salariés. Son statut est défini par le code de la Sécurité sociale.

Assiette de cotisation

Les cotisations sont calculées sur les éléments de rémunération entrant dans l'assiette des cotisations de sécurité sociale.
Sont pris en compte :

  •     les salaires (salaires bruts) et gains ;
  •     les indemnités de congés payés ;
  •     les autres indemnités, primes et gratifications ;
  •     les avantages en espèces et en nature, à l'exception de ceux exclus de l'assiette des cotisations de sécurité sociale (par exemple, les tickets-restaurant) ;
  •     les pourboires.

Cette assiette de cotisation est découpé en tranches de salaire en fonction du plafond de la sécurité sociale.

Assurance maladie complémentaire (AMC)

Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire.


Synonymes : organisme d’assurance maladie complémentaire (OCAM), complémentaire santé, garanties
 

Assurance maladie obligatoire (AMO)

Régimes obligatoires de protection sociale couvrant tout ou une partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents de la vie privée et professionnelle, les maladies professionnelles et les invalidités.


Synonymes : régimes obligatoires (de protection sociale) (RO), Sécurité sociale

Auxiliaires médicaux

Professionnels paramédicaux - à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… - dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l’assurance maladie obligatoire.

 

Synonyme : professionnel paramédical

Ayant Droit

Ayant droit au sens de l’assurance maladie obligatoire :
Personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d’un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge...) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d’un an.


Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire :
Personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d’ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.


Synonyme : bénéficiaire

Base de remboursement (BR)

Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :

  • Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession,
  • Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention,
  • Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.


Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Basse vision

Une personne affectée d’une basse vision est quelqu’un dont la déficience visuelle fonctionnelle est importante, même après traitement et/ou correction optique standard (l’acuité visuelle est inférieure à 3/10 à la perception lumineuse, ou le champ visuel résiduel inférieur à 10° du point de fixation).
La basse vision est fréquemment causée par une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), mais peut être imputable à d’autres facteurs. Un examen oculaire approfondi par un ophtalmologiste est nécessaire pour diagnostiquer la cause de ce défaut visuel.

Bénéficiaire

Personne qui peut percevoir des prestations au titre du contrat soit à titre personnel (l’assuré principal), soit du fait de ses liens de parenté avec l’assuré principal direct (les ayants droit).


Biologie médicale

Ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d’analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale est remboursée par l’assurance maladie obligatoire.


Synonymes : examen de laboratoire, analyse médicale

Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)

La CNAMTS est la caisse qui gère au plan national la branche Assurance Maladie du régime général de Sécurité sociale. Communément, les salariés des professions non agricoles travaillant en France sont affiliés au régime général et sont couverts sous certaines conditions pour les risques suivants : maladie (soins de santé et arrêts de travail), invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles (soins de santé et arrêts de travail).

Caisse Primaire d’Assurance Maladie

Une CPAM assure dans sa circonscription (il existe au moins une CPAM par département) entre autre l’immatriculation, le calcul et le paiement des prestations de soins de santé des assurés sociaux relevant du régime général.

Centre de Gestion

Centre AG2R LA MONDIALE dans lequel sont gérés l’affiliation des assurés, l’encaissement des cotisations et le versement des prestations.
 

Certificat de radiation

Document établi par la précédente complémentaire santé, suite à la résiliation du contrat de l’assuré, qui permet, lors de la souscription à une nouvelle complémentaire santé, d’éviter certains délais d’attente.

Chambre particulière

Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle.
La chambre individuelle n’est presque jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l’isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite).
Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

Chirurgie ambulatoire

Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.


Synonyme : chirurgie de jour
 

Chirurgie réfractive

Différentes techniques chirurgicales (notamment l’opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels.
L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance maladie complémentaire.


Synonymes : opération de la vue, de la myopie, kératotomie radiaire
 

Complémentaire Santé

Couverture proposée par les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance, qui vient en complément des garanties de la Sécurité sociale. Il s’agit donc d’une prise en charge partielle ou totale des frais de santé non remboursés à l’assuré par la Sécurité sociale.

Consultation médicale

Examen d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, généralement effectué dans un cabinet médical.

Contrat collectif

Contrat d‘assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres).


Synonyme : contrat groupe

Contrat « responsable et solidaire »

La très grande majorité des complémentaires santé sont « responsables et solidaires ». Cette caractéristique sera toujours indiquée.


La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.


La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie).


Les complémentaires santé « responsables » remboursent au minimum :

  • 30 % du tarif des consultations du médecin traitant (ou du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre du parcours de soins coordonnés,
  • 30 % du tarif des médicaments remboursables à 65 % par l‘assurance maladie obligatoire (vignettes blanches),
  • 35 % du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il vous a orienté),
  • le ticket modérateur d’au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation.

En revanche, elles ne remboursent pas :

  • les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins,
  • la participation forfaitaire de 1€ applicable aux consultations et à certains examens médicaux,
  • les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament).

Conventions médicales

Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire.
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.
1.    Professionnels de santé
Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.
Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.
Toutefois, les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C.
Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.
2.    Établissements de santé
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n’a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.
Voir également : secteur 1 / secteur 2

Couverture Maladie Universelle

La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Celle-ci permet d’accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dépense à leur charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources.
Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l’assurance maladie obligatoire ou par un organisme d’assurance maladie complémentaire.
Les personnes dont les ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) peuvent obtenir l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS).
 

CRDS

Contribution au remboursement de la dette sociale. La CRDS a été créée afin de résorber les déficits de la sécurité sociale. Elle s'applique à l'ensemble des revenus : salaires, retraite, indemnités journalières, revenus du patrimoine, placements... Son taux est de 0,50 % quel que soit le type de revenu.

CSG

Contribution sociale généralisée. Prélèvement social, cet impôt institué le 16 novembre 1990, participe au financement de la sécurité sociale.

Cures thermales

Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections.
Les cures thermales sont remboursées par l’assurance maladie obligatoire sous certaines conditions. Elles doivent notamment être prescrites par un médecin.
 

DADS/DADS-U

  • Déclaration annuelle des données sociales : toutes les entreprises doivent déclarer les rémunérations versées dans le courant du mois de janvier de l’année qui suit leur paiement.
  • La DADS unifiée est la norme informatique de DADS, qui regroupe les besoins de la Sécurité Sociale, des impôts, des institutions de retraite et prévoyance, et des caisses de congés payés du bâtiment.

Date d'effet

La date d’effet de la retraite complémentaire est fixée au premier jour du mois civil qui suit le dépôt de la demande.
Dans le formulaire de demande de retraite que vous remplirez, vous indiquerez le point de départ que vous souhaitez.
Par exemple, si vous formulez votre demande en septembre alors que vous cessez votre activité fin décembre, votre retraite prendra effet le 1er janvier de l’année suivante.

Date d'effet de la garantie

Date à laquelle l’assuré peut prétendre à la garantie qu’il a souscrite après application des éventuelles périodes d’attente, de carence ou de stage.

Décote

Il s’agit d’une réduction du montant de la pension d’un assuré, applicable définitivement dès lors que ce dernier décide de partir en retraite avant d’avoir atteint la durée de cotisation ou l’âge minimum requis pour partir à taux plein.

Délai d'attente, de carence ou de stage

Période qui suit l’adhésion ou la souscription et pendant laquelle l’assuré cotise à une complémentaire Santé sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques. Ce délai est notamment appliqué lorsque l’assuré ne peut justifier d’une couverture complémentaire précédente et similaire (certificat de radiation de la précédente complémentaire).


Synonymes : délai ou clause de stage, délai de carence
 

Demande de prise en charge

Demande formulée auprès de l’organisme d’assurance maladie complémentaire, avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…), permettant de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais. En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l’assuré, sur la base d’un devis.

Dépassement d'honoraires

Part des honoraires qui se situe au delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.
Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d’honoraires «avec tact et mesure », et en informer préalablement son patient.
La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si ses garanties le prévoient.


Synonyme : dépassements. Voir également : secteur 1 / secteur 2
 

Dépenses réelles

Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.

Devis

Document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation.
Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 € comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient.
Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document.
 

Discrétionnaire

Qui est laissé à la discrétion de quelqu’un. Cette personne peut librement prendre une décision.

DUCS

Déclaration unifiée de cotisations sociales : ensemble de normes et de systèmes déclaratifs des cotisations Urssaf, Assedic, Arrco, Agirc. et de prévoyance. Cette déclaration prend en compte les masses salariales. ll existe 2 procédures : la net ducs, la ducs edi (source : VCO)

DUCS EDI

Déclaration unifiée de cotisations sociales par échange de données informatisées.

 

L'entreprise ou l'expert-comptable dépose dans la boîte aux lettres des organismes de protection sociale un fichier à la norme issu de son logiciel de paie. (source : VCO)

Effet cliquet annuel

À la date anniversaire de l’adhésion, l’évolution de l’épargne nette de frais de gestion est constatée. À la hausse, le montant des revenus garantis augmente et est définitivement acquis. À la baisse, le dernier revenu garanti est maintenu.


Engagements de retraite

Il s’agit de l’ensemble des dispositifs et plans d’épargne mis en place par une entreprise pour la retraite de ses salariés.

Estimation Indicative Globale

Il s'agit d'une évaluation du montant de votre retraite (montant global et montant de chacune des pensions auxquelles vous êtes susceptible d'avoir droit). Elle est envoyée tous les 5 ans aux participants à partir de 55 ans (conformément au droit à l’information des actifs loi du 21 Août 2003). (source : ag2retvous+EBR)

Établissements de santé

Structure délivrant des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.


Synonymes : hôpital, clinique
 

Etablissements spécialisés

Sont considérés comme établissements spécialisés les maisons de repos, de convalescence, de retraite, de gériatrie, de post-cure, les hôpitaux psychiatriques, les établissements de chirurgie esthétique, les cliniques diététiques, les colonies sanitaires, les aériums, les préventoriums, les centres de rééducation fonctionnelle, etc.
 

Exclusions de garanties

Situations, risques ou maladies pour lesquels les dépenses de soins ou les pertes de revenu ne sont pas couvertes par le contrat. Elles doivent être obligatoirement précisées dans les documents contractuels.
Les garanties sont l’ensemble des prestations dont bénéficient les assurés.
 

Exonération du ticket modérateur

Les assurés sociaux peuvent être exonérés du ticket modérateur dans certains cas :

  • Les personnes atteintes d’une maladie reconnue de longue durée (uniquement les soins en rapport avec la maladie).
  • Les personnes subissant une intervention chirurgicale d’une certaine gravité (de plus de 30 jours par exemple).
  • Les nouveau-nés hospitalisés dans les 30 premiers jours.
  • Les femmes enceintes pendant une période qui débute 4 mois avant la date présumée de l’accouchement et se termine à la date de l’accouchement.
  • Les titulaires d’une rente accident du travail, d’une pension militaire et/ou invalidité.

L’exonération est accordée pour une durée limitée ou illimitée selon la situation. La participation de la Sécurité sociale est égale à 100% du tarif de responsabilité et laisse à la charge de l’assuré les dépassements d’honoraires et de tarifs.

Fonctionnaire de la catégorie active

Fonctionnaires travaillant à des postes présentant un risque particulier ou occasionnant des fatigues exceptionnelles. Sont généralement considérés comme fonctionnaires de catégorie active les policiers, certains agents de la fonction publique hospitalière, les surveillants pénitentiaires…

Forfait 18€

Participation forfaitaire de 18 € à la charge de l’assuré qui s’applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l’Etat (91 € en 2010, 120 € en 2011), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 50.
Certains actes ne sont pas concernés par le forfait à 18 € (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d’une ALD…).
Ce forfait est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

 

Synonyme : participation forfaitaire de 18 €

Forfait journalier (*)

Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé.
Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Au 1er janvier 2010, son montant est de 18 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50 € par jour pour un séjour en psychiatrie.
Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse…).

*Le forfait journalier hospitalier ne s’applique pas aux régimes Alsace-Moselle et monégasque.


Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier

Frais de séjour

Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas...
En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.
Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l’assurance maladie complémentaire.
 

Frais d’accompagnement

Frais correspondant aux facilités (lit, repas…) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l’hospitalisation (par exemple, un parent en cas d’hospitalisation de l’enfant).
Ces frais facturés par l’hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé.


Synonymes : frais d’accompagnant, lit d’accompagnant, repas d’accompagnant

Frais médicaux

Ensemble des frais de santé exposés par un patient et susceptibles d’être pris en charge par une assurance maladie (consultations et visites médicales, pharmacie, hospitalisation, etc.). Ce sont les dépenses réellement engagées par les assurés. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d’hospitalisation.
Certaines garanties prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l’assuré est remboursée.


Synonymes : frais réels

Franchise

Somme ou période qui reste à la charge de l’assuré.

Franchise médicale

Somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008.
Son montant est de :

  • 50 centimes d'euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
  • 50 centimes d'euro par acte paramédical ;
  • 2 euros par transport sanitaire.

La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l’ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.
Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l’Aide Médicale de l’Etat, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.
Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé « responsables ».
Voir également : contrat « responsable et solidaire »

H à P

Honoraires

Rémunération d’un professionnel de santé libéral.

Hors-nomenclature

Acte médico-chirurgical qui ne figure pas dans la nomenclature générale des actes professionnels remboursés par la Sécurité sociale.
 

Hospitalisation

Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité.
L’hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l’hospitalisation classique, et permet d’assurer des soins chez le patient.
Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d’accompagnement, forfait « 18 euros », chambre particulière
 

Imagerie médicale

L’imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d’imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser...


Synonyme : radiologie

Implantologie dentaire

L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.
L’implantologie n’est pas remboursée par l’assurance maladie obligatoire, mais peut en revanche être prise en charge par certaines complémentaires santé.
Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de l‘implant et le prix des prestations associées à sa pose.

Incapacité

état de santé ne permettant pas provisoirement l’exercice d’une activité professionnelle. Selon la cause de cette dégradation, il y a indemnisation par l’assurance maladie, l’assurance maternité, l’assurance accident du travail. Les organismes d’assurance complémentaire peuvent venir compléter ces indemnités. (source : memo ag2r)

Indemnités journalières

allocations servies par la Sécurité sociale en cas d’arrêt de travail pour maladie, maternité ou accident du travail, accident du trajet ou maladie professionnelle.

 

Pour les salariés en arrêt de travail, l’employeur est obligé de poursuivre le versement d’une partie du salaire (loi de mensualisation). Les organismes d’assurances peuvent compléter ces indemnités et versements. (source : memo ag2r)

Inlays et onlays

Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique).
Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des dépassements sur ces actes. Il est judicieux de lui demander un devis avant qu’il effectue ces soins.
 

Invalidité

état d’une personne qui est atteinte d’une affection qui réduit d’au moins les deux tiers sa capacité de travail ou de gains. (source : memo ag2r)

Invalidité permanente partielle (IPP)

Etat définitif qui oblige l’assuré à réduire plus ou moins son activité professionnelle.

Lentilles

Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Elles peuvent être prises en charge par l’assurance maladie complémentaire.

Liquidation

Opération consistant à calculer et à payer les droits à retraite (source : memo ag2r)

Lunettes

Les lunettes sont composées d’une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphakie).
Le prix des verres varie selon le type de correction (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables…).
Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur aux dépenses réelles. Par exemple, pour un adulte, il est de 1,85 € pour une monture (65 % de 2,84 €),
et au maximum de 15,95 € par verre (65 % de 24,54 €) au 1er janvier 2010.
Les opticiens ont l’obligation de remettre à l’assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l’assurance maladie obligatoire.
 

Médecin correspondant

Dans le cadre d’un parcours de soins coordonné, il prend en charge, sur demande du médecin traitant, tout ou partie des soins médicaux. Il travaille en concertation avec le médecin traitant. Il peut assurer ponctuellement le rôle de consultant (donner un avis ponctuel).
 

Médecin traitant

Librement choisi par l’assuré, le médecin traitant est consulté en priorité par ce dernier en cas de problème de santé et le suit tout au long de son problème de soins. Il oriente le patient, en cas de besoin et avec son accord, vers un autre praticien : le médecin correspondant. Celui-ci tient informé, avec l’accord du patient, le médecin traitant de ses constatations et lui transmet tous éléments objectifs nécessaires (résultats d’examens complémentaires, compte rendus opératoires…)

Médicament générique

Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en cinq catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Les prix des médicaments sans vignette sont libres et peuvent varier d’une pharmacie à l’autre. Ils ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire. En revanche, les médicaments qui ont un prix fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS) sont identifiés par une vignette collée sur leur boîte, dont la couleur varie selon le niveau de remboursement :

  • vignette blanche barrée pour les médicaments remboursés à 100 % par l’assurance maladie obligatoire : ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux,
  • vignette blanche pour les médicaments remboursés à 65 % par l’assurance maladie obligatoire : leur service médical rendu est majeur ou important,
  • vignette bleue pour les médicaments remboursés à 35 % par l’assurance maladie obligatoire : leur service médical rendu est modéré,
  • vignette orange pour les médicaments remboursés à 15 % par l’assurance maladie obligatoire : ils ont un service médical rendu faible ou insuffisant.


Certains médicaments ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale. D’autres peuvent être délivrés par le pharmacien sans prescription (médicaments dits à « prescription médicale facultative»). L’assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l’objet d’une prescription médicale.

Net DUCS

La Déclaration Unifiée de Cotisations Sociales (DUCS) par internet, s'effectue sur le site www.net-entreprises.fr. L'entreprise ou l'expert-comptable saisit les données sur un formulaire à l'écran, l'envoie et règle ses cotisations par procédure dématérialisée (télérèglement) ou chèque.

Net-entreprise

Site déclaratif de déclarations sociales géré par les organismes de protection sociale. Il permet aux entreprises de disposer d’un lieu unique de déclaration pour l’ensemble des organismes sociaux. Net entreprises permet d'effectuer les déclarations trimestrielles (net ducs) et de déposer les déclarations annuelles (format dads-u) . (source : memo ag2r+VCO))

Noémie

Il s'agit d’un système d'échange de données informatiques par lequel votre régime de base transmet directement à AG2R les informations concernant le paiement de vos soins. Grâce à Noémie, vous obtiendrez la totalité de vos remboursements en effectuant un seul envoi de votre dossier à votre Caisse d'Assurance Maladie (CAM). Cliquez ici

Nomenclature

Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes :

  • pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il s’agit de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP),
  • pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie…), il s’agit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM),
  • pour les actes de biologie médicale, il s’agit de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM),
  • pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage…), il s’agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP),
  • pour les soins hospitaliers, il s’agit de groupes homogènes de séjours (GHS).

     

Notice d’information

Elle décrit les garanties mises en place. Dans le cadre d’un contrat collectif, elle est personnalisée au nom de l’entreprise adhérente et remise à chaque salarié. (source : memo ag2r modifié))

Notification de retraite

Courrier vous informant du récapitulatif de votre carrière, du nombre de points qui vous est attribué, du montant et de la date d’effet de votre pension de retraite complémentaire.

OPCVM

Organismes de Placement Collectif de Valeurs Mobilières. Ces structures permettent la gestion collective de fonds.

Option Clic Floor

Cette option permet de déterminer des seuils de déclenchement à la baisse (« plancher ») sur la base d’un plancher de sécurisation cible pour sécuriser ainsi les plus-values et limiter les moins-values.

Ordonnance

Document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions.
Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d’actes de soins par d’autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…).
La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ces produits de santé ou la réalisation de ces actes, et à leur remboursement par l’assurance maladie obligatoire.


Synonyme : prescription médicale

Organisme d’assurance maladie complémentaire

Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d’organismes d’assurance maladie complémentaire :

  • les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l’entreprise,
  • les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle,
  • les sociétés d’assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d’assurance mutuelle.


Synonymes : complémentaire santé, organisme complémentaire

Orthodontie

Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.
L’assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement d’orthodontie, d’autant plus que les dépassements sont fréquents.

 

Parcours de soins coordonnés

Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans.
Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :

  • a déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention,
  • consulte un autre médecin, appelé « médecin correspondant », auquel elle a été adressée par son médecin traitant.
     

Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant.
De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.
Lorsqu’une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, l‘assurance maladie complémentaire ne prend pas en charge la différence.
 

Voir également : contrat « responsable et solidaire »

 

Participation forfaitaire de 1 €

Participation forfaitaire d’un euro laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :

  • des enfants de moins de 18 ans,
  • des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse,
  • et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide médicale de l’État (AME).

 

Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à quatre par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.
La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par les complémentaires santé « responsables».
Voir également : contrat responsable et solidaire

Pension de réversion

Attribution d’une fraction des droits de l’ancien salarié décédé aux ayants droits (conjoint, ex-conjoint divorcé non remarié, orphelin). Cette pension est versée sous condition d’âge (sauf cas d’invalidité ou 2 enfants à charge) et sans condition de ressources pour les institutions de retraite complémentaire.

Perte d’autonomie partielle

Vous êtes considéré par le médecin conseil en état de perte d’autonomie partielle lorsque vous vous trouvez dans l’une des deux situations suivantes :

 

  • En cas de perte d’autonomie physique : Vous devez répondre aux trois conditions cumulatives suivantes :
    • Être classé par l’assureur dans l’un des groupes iso ressources 1, 2, 3, ou 4.
    • Et être médicalement reconnu incapable de façon permanente et définitive d’effectuer au moins 2 des 4 actes de la vie quotidienne suivants : se déplacer, s’habiller, se laver, s’alimenter. Cette reconnaissance est établie par le médecin conseil de l’assureur.
    • Et ne pas être reconnu en état de perte d’autonomie totale.
  • En cas de perte d’autonomie partielle due à des troubles cognitifs : Vous devez répondre aux quatre conditions cumulatives suivantes :
    • Être classé par l’assureur dans l’un des groupes iso ressources 1, 2, 3, ou 4.
    • Et être atteint d’une démence médicalement diagnostiquée et documentée.
    • Et obtenir au test psychotechnique « Blessed », un score à l’échelle A supérieur à 15 et un score à l’échelle B inférieur à 15. Ce test est établi uniquement par l’expert médical désigné par l’assureur.
    • Et ne pas être reconnu en état de perte d’autonomie totale.

Perte d’autonomie totale

Vous êtes considéré par le médecin conseil de PRIMA en état de dépendance totale, lorsque vous vous trouvez dans l’une des deux situations suivantes :

 

  • Dépendance physique : Votre état de santé doit être stabilisé et vous devez répondre aux deux conditions cumulatives suivantes : être médicalement reconnu incapable de façon permanente et définitive d’effectuer au moins 3 des 4 actes ordinaires de la vie quotidienne (se déplacer, s’habiller, se laver, s’alimenter). Cette reconnaissance est établie par le médecin conseil de PRIMA. Et être nécessairement classé par PRIMA dans l’un des deux groupes iso suivants :
    • groupe 1 : les personnes ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale et qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants.
    • groupe 2 : les personnes dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante et nécessite une surveillance permanente. Également les personnes souffrant de détériorations mentales graves qui ont conservé totalement ou significativement leurs facultés locomotrices ainsi que certaines activités corporelles que, souvent, elles n’effectuent que stimulées. La conservation de leurs activités locomotrices induit une surveillance permanente, des interventions liées aux troubles du comportement et des aides ponctuelles mais fréquentes pour certaines activités corporelles.
  • Dépendance en cas de démence : votre état de santé doit être stabilisé et vous devez répondre aux deux conditions cumulatives suivantes : être nécessairement classé par PRIMA dans l’un des deux groupes iso cités ci-dessus et être atteint d’une démence médicalement diagnostiquée et documentée, et obtenir au test psychotechnique « Blessed » un score à l’échelle A supérieur à 18 et un score à l’échelle B inférieur à 10. Ces résultats sont établis uniquement par le médecin expert désigné par PRIMA.

Plafond annuel de la Sécurité sociale

Ce plafond correspond à la limite retenue pour le calcul des cotisations sociales sur les salaires.

Praticiens conventionnés appartenant au secteur 1

Les médecins exerçant en secteur 1 se sont engagés à appliquer les tarifs conventionnés. Ils ne peuvent facturer de dépassement d’honoraires qu’à titre exceptionnel, en cas d’une exigence particulière du patient. Le dépassement d’honoraires n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. Il reste à votre charge ou peut, éventuellement, être remboursé par votre complémentaire santé, selon les garanties prévues.

Praticiens conventionnés appartenant au secteur 2

Un médecin traitant exerçant en secteur 2, dit secteur « à honoraires libres », fixe lui-même ses tarifs. Ils sont supérieurs aux tarifs de convention. L’écart entre le prix payé et le tarif de convention n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. Il reste à votre charge ou peut, éventuellement, être remboursé par votre complémentaire santé, selon les garanties prévues.

Le médecin est tenu d’afficher ses tarifs dans sa salle d’attente ; vous pouvez aussi les lui demander par téléphone, au moment où vous prenez rendez-vous.

Prestations (d’une assurance maladie complémentaire)

Il s’agit des montants remboursés à un assuré par l’organisme d’assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu’elles prévoient).

Prime d’intéressement

Lorsqu’un salarié signe un accord d’intéressement avec son entreprise, il perçoit une prime si les résultats fixés par l’employeur ont été atteints.

Prothèses auditives

Appareils améliorant l’audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d’oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d’un médecin ORL.
Les prix de vente des prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la base de remboursement fixée par l’assurance maladie obligatoire, en fonction des caractéristiques de la prothèse choisie.
Les audioprothésistes doivent remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d’adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.


Synonyme : audioprothèses

Prothèses dentaires

Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées.
Il en existe différents types :

  • Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l’appelle un « bridge ».

Les prothèses fixes remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, métallo-céramique et céramo-céramique.

  • Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« dentiers ») qui peuvent s’enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents.

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur au coût réel d’une prothèse dentaire, les chirurgiens-dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs.
Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées.
 

Q à Z

Quote-part de participation

La participation est obligatoire dans les entreprises de 50 salariés et plus. Elle leur permet de bénéficier d’une part des profits réalisés par l’entreprise.

Relevé de situation individuelle

cf relevé Individuel de situation (RIS)

Relevé individuel de situation (RIS)

Il retrace les éléments qui permettront aux régimes dont vous dépendez de calculer précisément vos droits. Il est envoyé tous les 5 ans aux participants à partir de 35 ans (conformément au droit à l’information des actifs loi du 21 Août 2003). (source : ag2retvous+EBR)

Rente de conjoint/Rente d’éducation

  • Rente de conjoint : en cas de décès d’un salarié, cette garantie prévoit le versement d’une rente au conjoint survivant.
  • Rente d’éducation : en cas de décès ou d’invalidité absolue et définitive d’un salarié, cette garantie prévoit le versement d’une rente immédiate à chacun de ses enfants à charge. (source : memo ag2r modifié))

Reste à charge

Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Il est constitué :

  • du ticket modérateur,
  • de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire,
  • de l’éventuel dépassement d’honoraires.

L’assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge.

Salaire de référence

Le salaire de référence correspond au prix d'achat d'un point. Ce salaire de référence est revu annuellement au 1er avril.

Secteur 1 / Secteur 2

Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).

  • Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable).

Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu’en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin.

  • Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ».

Les professionnels de santé ont l’obligation d’afficher « de manière lisible et visible dans leur salle d’attente » leur secteur d’activité, leurs honoraires et le montant d’au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent « donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer ».
Dans tous les cas, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
Sauf cas particuliers, les professionnels de santé ont l’interdiction de pratiquer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l’aide médicale d’État.

Soins de ville

Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux.
Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires…
Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors des situations d’hospitalisation (également appelées consultations en « soins externes ») sont généralement considérées comme des soins de ville.

Synonymes : soins ambulatoires, soins externes, médecine de ville, médecine ambulatoire, médecine de premier niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants
 

Soins dentaires

Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s’agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels.
Le chirurgien-dentiste a l’obligation de respecter les tarifs fixés par l’assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires).
 

Soins externes

Soins reçus dans un établissement hospitalier (public ou privé) sans qu’il y ait d’hospitalisation.

Surcomplémentaire

Couverture supplémentaire destinée à compléter les garanties d’une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins.

Système par répartition

Dans le cadre d’un système de retraite par répartition, les cotisations prélevées sur les salaires des actifs sont immédiatement destinées à payer les pensions des retraités. Il s’agit donc d’un système basé sur la solidarité entre les générations. Parallèlement, les actifs acquièrent également des droits pour leur future retraite, dont le financement sera assuré par les cotisations des générations futures.

Tarif d'autorité

Tarif appliqué par la Sécurité sociale pour ce qui concerne les actes effectués par des praticiens exerçant hors convention. Une partie de celui-ci est remboursé par la Sécurité sociale.

Tarif de Convention (TC)

Le tarif de convention est le barème qui est utilisé par la Sécurité sociale pour vous rembourser vos soins médicaux dispensés par un praticien conventionné (secteur 1 ou 2). Il est retenu comme base de remboursement quel que soit le montant de vos dépenses. Connaître ce terme permet de mieux comprendre les garanties indiquées dans votre contrat.

 

Tarif de Convention (TC)

Le tarif de convention est le barème qui est utilisé par la Sécurité sociale pour rembourser les soins médicaux dispensés par un praticien conventionné (secteur 1 ou 2). Il est retenu comme base de remboursement quel que soit le montant des dépenses. Connaître ce terme permet de mieux comprendre les garanties indiquées dans le contrat.

Tarif de responsabilité

Tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements. Il est parfois inférieur aux dépenses réellement engagées. Il désigne : soit le tarif de convention, lorsque les soins sont pratiqués par un praticien conventionné, soit le tarif d’autorité, lorsque les soins sont pratiqués par un praticien non conventionné, ou soit la base de remboursement des frais d’appareillage, d’optique,etc.

Tarif de responsabilité

Tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements. Il est parfois inférieur aux dépenses réellement engagées. Il désigne : soit le tarif de convention, lorsque les soins sont pratiqués par un praticien conventionné, soit le tarif d’autorité, lorsque les soins sont pratiqués par un praticien non conventionné, ou soit la base de remboursement des frais d’appareillage, d’optique, etc.

Tarif d’autorité

Tarif appliqué par la Sécurité sociale pour ce qui concerne les actes effectués par des praticiens exerçant hors convention. Une partie de celui-ci est remboursé par la Sécurité sociale.

Tarif Forfaitaire de responsabilité

Utilisé uniquement en pharmacie, c’est le tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments de marque qui est fixé en fonction du prix du médicament générique correspondant.

Tarif Forfaitaire de responsabilité utilisé uniquement en pharmacie

C’est le tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments de marque qui est fixé en fonction du prix du médicament générique correspondant.

Taux de remboursement de la Sécurité sociale

Taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire.
La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.
Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

  • 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux,
  • 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux,
  • 65 % de la base de remboursement pour l’appareillage,
  • 100 %, 65 %, 35 % ou 15 % pour les médicaments.

 

Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (par exemple 100% en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).


Voir également : médicaments, hospitalisation, appareillage, honoraires

Télétransmission

La Télétransmission nomme l'échange informatique entre les différents acteurs de la santé (NOEMIE= Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs.) La télétransmission dispense les assurés d’envoyer les feuilles de soins aux organismes de santé, tels l'assurance maladies ou les complémentaires santé.

Ticket modérateur

C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail...), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…
Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.


Voir également : reste à charge, participation forfaitaire d’un euro, franchise, dépassements d’honoraires, garantie

Tiers Payant

Système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits qu’ils vous ont délivrés.

Synonyme : dispense d’avance des frais
 

Transport

Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l’état de santé et du degré d’autonomie du patient.
Il peut s’agir d’une ambulance, d’un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d’un taxi conventionné avec l’assurance maladie obligatoire, des transports en commun...


Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l’assurance maladie obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche.
Les transports en série programmés, ou sur une longue distance, ou encore par avion ou bateau doivent en général avoir été préalablement autorisés (« entente préalable ») par l’assurance maladie obligatoire pour pouvoir être pris en charge.

 

Synonyme : transport sanitaire

Vaccins

Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Il existe plusieurs catégories de vaccins :

  • ceux qui sont obligatoires (diphtérie - tétanos - poliomyélite),
  • ceux qui sont simplement recommandés (par exemple : BCG, coqueluche, méningite…).
     

Chaque année, les autorités établissent un calendrier vaccinal qui détermine les vaccinations applicables en France.
La grande majorité des vaccins recommandés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire au taux de 65 %. Certains sont remboursés à 100 % pour des catégories ciblées (grippe, rougeole-oreillons-rubéole).

Vignette Blanche

Médicament remboursé à 65% par le régime général de la Sécurité sociale.

Vignette bleue

Médicament dit de « confort », remboursé à 35% par le régime général de la Sécurité sociale.

Vignette Orange

Médicament remboursé à 15% par le régime général de la Sécurité sociale.

Visite médicale

Consultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l’impossibilité de se déplacer.