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Arrêt de travail d'origine professionnelle

Si l’assuré est victime d’un accident sur son lieu de travail ou son trajet ou est atteint d’une maladie professionnelle consécutive à une exposition plus ou moins prolongée à un risque encouru lors de l’exercice d’une activité professionnelle, il bénéficiera d’une indemnisation spécifique par la Sécurité sociale.

Qu'est-ce qu'un accident du travail ?

Le Code de la Sécurité sociale définit l'accident du travail ainsi : « Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail de toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise ».

 

À l'origine de l'accident du travail, on doit donc retrouver deux éléments :

  • un fait accidentel pouvant être daté avec précision et qui est à l'origine d'une lésion corporelle ou psychique ;
  • l'existence d'un lien de subordination entre la victime et son employeur au moment de l'accident.

 

Qu'est-ce qu'un accident de trajet ?

Il se définit comme l'accident qui se produit pendant le trajet aller et retour :

  • entre le lieu de travail et la résidence principale ou une résidence secondaire présentant un caractère de stabilité de l’assuré, ainsi que tout autre lieu de résidence où il se rend de façon habituelle pour des raisons d'ordre familial ;
  • entre le lieu de travail et le restaurant, la cantine ou tout autre lieu où l’assuré prend habituellement ses repas.

Ce trajet peut ne pas être direct s'il répond à une logique de covoiturage régulier et qu'un détour est dans ce cas nécessaire. En revanche, le trajet doit être le plus habituel possible et ne pas avoir été interrompu ou détourné pour un motif d'ordre personnel, indépendant de l'emploi ou étranger aux nécessités essentielles de la vie courante.

 

Les tribunaux ont retenu la notion d'itinéraire protégé qui correspond aux critères de parcours sur lesquels tout accident survenu peut être reconnu comme un accident de trajet. Une très abondante jurisprudence prend en compte l'extrême diversité des situations réelles et précise les limites de cet itinéraire protégé (points de départ et d'arrivée, interruptions et détours autorisés, horaires).

 

Quelles sont les conditions permettant la prise en charge de la maladie professionnelle ?

  • La maladie doit être inscrite sur l'un des tableaux INRS.
  • L’assuré doit  avoir été exposé au risque et en apporter les éléments de preuve. La liste des travaux susceptibes de provoquer cette maladie est fixée par les tableaux et peut être indicative ou limitative.
  • La maladie doit avoir été constatée par un médecin dans un certain délai prévu par les tableaux et débutant à la fin de l'exposition au risque.

 

Si la maladie ne remplit pas toutes les conditions d'un tableau de l'INRS, l'appréciation du lien de causalité entre maladie et travail habituel de la victime est confiée à un Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), composé d'experts médicaux, dont l'avis s'impose à la caisse d'Assurance Maladie. 
Le dossier, constitué par la caisse d'Assurance Maladie, doit comprendre (entre autres) un avis motivé du médecin du travail de l'entreprise de la victime et un rapport de son employeur permettant d'apprécier les conditions d'exposition au risque professionnel.


Peuvent ainsi être reconnues d'origine professionnelle :

  • Les maladies désignées dans un tableau de maladies professionnelles mais pour lesquelles une ou plusieurs conditions ne sont pas remplies (délai de prise en charge, durée d'exposition...), lorsqu'il est établi qu'elles sont directement causées par le travail habituel de la victime.
  • Les maladies non désignées dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu'il est établi qu'elles sont essentiellement et directement causées par le travail habituel de la victime et qu'elles entraînent son décès, ou une incapacité permanente d'un taux au moins égal à 25 %.

 

Qui peut prétendre à une indemnisation en cas d'accident du travail ou maladie professionnelle (AT/MP) ?

  • Le salarié 
  • Le personnel auxiliaire de la SNCF ou agent EDF-GDF, agent non titulaire de l'Etat ou des collectivités territoriales, 
  • Si l’assuré n’est  ni salarié ni titulaire d'un régime spécial, l'assurance « accident du travail -maladie professionnelle » peut être accordée si l’assuré entre dans l'une des catégories suivantes :
    • élève ou étudiant d'établissements d'enseignement technique, secondaire et spécialisé ;
    • stagiaire ;
    • stagiaire de la formation professionnelle continue ;
    • demandeur d'emploi participant à des actions d'aide à la création d'entreprise ou d'orientation, d'évaluation ou  d'accompagnement de la recherche d'emploi dispensées ou prescrites par le Pôle Emploi ;
    • bénéficiaire du revenu de solidarité active (RSA) participant à des actions favorisant l'insertion ;
    • participant à un stage de réadaptation fonctionnelle ou de rééducation professionnelle ;
    • participant bénévole au fonctionnement d'organismes à objet social ;
    • détenu exerçant un travail pénal ;
    • volontaire pour l'insertion.

 


Quelle est la prise en charge par l’assurance maladie ?


Si l’assuré est atteint d’une maladie professionnelle ou victime d'un accident de travail, les frais médicaux seront intégralement remboursés.


Sont couverts à 100 % :

  • les soins de ville (consultations médicales, radiographies, examens de laboratoire...) ;
  • l'hospitalisation (l’assuré ne paie pas le forfait journalier) ;
  • les transports sanitaires, s'ils sont médicalement justifiés. En cas de trajets importants ou fréquents, une entente préalable avec la caisse d'Assurance Maladie est nécessaire.

Sont couverts à 150 % :

  • les prothèses dentaires ;
  • certains produits d'appareillage comme les fauteuils roulants, le petit appareillage orthopédique, les générateurs d'aérosol, des appareils électroniques correcteurs de surdité... Il faut toutefois qu'ils soient médicalement justifiés, liés à la nécessité du traitement et inscrits sur la « liste des produits et prestations » définie par le code de la sécurité sociale. Dans ce cas, la fourniture, les réparations et le renouvellement sont inclus dans la prise en charge.

Attention : les dépassements d'honoraires et les éventuels suppléments au-delà du tarif ou de 150 % du tarif pour les produits d'appareillage et les prothèses dentaires ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie.


Quel est le montant des indemnités journalières ?

L'indemnité journalière est calculée à partir du salaire brut du mois précédant l’arrêt de travail. Ce salaire, divisé par 30,42, détermine le salaire journalier de base.  Le salaire journalier de base ne peut dépasser  331,36 €.

Le montant  des indemnités journalières évolue dans le temps :

  • Pendant les 28 premiers jours suivant l'arrêt de travail : l'indemnité journalière est égale à 60 % du salaire journalier de base
  • À partir du 29e jour d'arrêt de travail : l'indemnité journalière est majorée et portée à 80 % du salaire journalier de base
  • Au-delà de trois mois d'arrêt de travail : l’indemnité journalière peut être revalorisée en cas d'augmentation générale des salaires :
    • soit par arrêté ministériel : la revalorisation est alors forfaitaire et un coefficient de 1,01 est appliqué au gain journalier de base,
    • soit dans le cadre d'une convention collective : le salarié doit alors demander par courrier à sa CPAM l'application de la revalorisation prévue par la convention en joignant à sa demande une attestation de son employeur.

Valeur au 1er janvier 2018 :
 

Durée de versement des indemnités Pourcentage du salaire journalier de référence Gain journalier net Plafond des indemnités journalières
Du 1er au 28e jour d'arrêt 60% 1/30,42 du salaire du mois précédent, diminué d'un taux forfaitaire de 21% 198,82 €
A partir du 29e jour d'arrêt 80% 1/30,42 du salaire du mois précédent, diminué d'un taux forfaitaire de 21% 265,09 €

 

Les indemnités journalières sont versées tous les 14 jours, sans délai de carence, à partir du premier jour qui suit l'arrêt de travail jusqu'à la date de  consolidation ou guérison.

Traitement fiscal et social : Le montant de l'indemnité journalière est réduit de 0,5 % au titre de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) et de 6,2 % au titre de la contribution sociale généralisée (CSG).
Pour les arrêts de travail initiaux débutant à compter du 2 janvier 2015, un taux forfaitaire de 21 % est déduit du montant de l'indemnité journalière.
Depuis le 1er janvier 2010, les indemnités journalières perçues au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle sont soumises à l'impôt sur le revenu pour 50 % de leur montant.

 

Sources : AMELI / Service public.fr

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