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Prestations santé (régime de base)

Bien comprendre le champ d’intervention et les niveaux de remboursements des prestations santé du régime de base de la Sécurité sociale, permet d’identifier les besoins à couvrir par la complémentaire santé.

CONDITIONS D'OUVERTURE DES DROITS

Dès lors qu’une personne exerce une activité professionnelle, elle a droit au remboursement de ses frais de santé par la Sécurité sociale en cas de maladie ou de maternité.

 

Depuis la mise en œuvre de la protection universelle maladie (PUMA) à compter du 1er janvier 2016, les conditions d'ouverture du droit au remboursement des frais de santé par la Sécurité sociale ont été simplifiées.

 

En effet, la PUMA a entrainé l’assouplissement des règles d’ouverture du droit aux prestations en nature de l’assurance maladie (R313-2 du CSS), la disparition de la notion de maintien de droits (R161-3 du CSS) et de la CMU, la suppression des règles d’affiliation des ayants-droits majeurs d’un assuré social.

 

Le nouvel article L.160-1 du code de la Sécurité sociale est ainsi rédigé : « Toute personne qui travaille ou, lorsqu’elle n’a pas d’activité professionnelle, qui réside en France de manière stable et régulière, bénéficie en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé » au titre de la PUMA.

 

En l’absence d’activité professionnelle, le critère est donc dorénavant celui de la résidence stable et régulière en France et devient le principe de base de la PUMA qui vient remplacer, en le supprimant, le dispositif de la CMU.

 

Ce nouveau critère a entrainé la suppression de toutes les références aux ayants droit majeurs dans les articles du code de la Sécurité sociale, que ce soit pour les conjoints ou pour les enfants majeurs. En effet, ceux-ci disposent désormais d’une couverture en propre qui ne relève plus de leur lien familial avec l’assuré social, mais de leur résidence en France

 

Il est à noter que le dispositif PUMA, entré en vigueur à compter du 1er janvier 2016, sera progressivement mis en œuvre jusqu’au 31 décembre 2019. Cela signifie que les personnes bénéficiant de la couverture assurance maladie en tant qu’ayant droit d’un assuré social au 31 décembre 2015 continuent de relever de ce statut mais peuvent dès aujourd’hui demander à bénéficier en propre de la PUMA. A défaut d’une demande en ce sens, leur statut d’ayant droit prendra définitivement fin au 1er janvier 2020.

 

LES REMBOURSEMENTS DE LA SECURITE SOCIALE

 

Il est important de noter que le taux de remboursement de la Sécurité sociale est appliqué sur une base de remboursement (conventionnelle ou réglementaire) qui peut être inférieure aux frais réels engagés par l’assuré.

Vous trouverez ci-dessous des éléments sur les principaux postes de remboursement. Pour plus d’information, nous vous invitons à consulter le site de l’assurance maladie

 

Les consultations :

Les honoraires pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à la Sécurité sociale varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou autre spécialité) et de son secteur d'activité (secteur 1 ou 2) :

  • les médecins conventionnés de secteur 1 appliquent le tarif fixé par convention avec la Sécurité sociale. Un dépassement d'honoraires n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de l’assuré (ex : visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin). Ces dépassements exceptionnels ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale ;
  • les médecins conventionnés de secteur 2 pratiquent des honoraires libres. Ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par la Sécurité sociale ;
  • les médecins conventionnés adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée peuvent effectuer des dépassements modérés. En adhérant, le médecin s'est engagé à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter l'accès aux soins de ses patients. La sécurité sociale rembourse l’assuré sur une base plus élevée que celle du secteur 1.

 

Lorsque l’assuré consulte un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés, il bénéficie d'un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel.

 

Le ticket modérateur (30%) peut être pris en charge par la complémentaire santé.

 

L’assuré est moins bien remboursé s’il est hors du parcours de soins coordonnés. C’est le cas lorsqu’il n’a pas déclaré de médecin traitant ou qu’il consulte directement un autre médecin que son médecin traitant sans être orienté au préalable par celui-ci (excepté les gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et stomatologues qui peuvent être consultés directement par l’assuré).

 

Les contrats responsables proposés par les complémentaires santé ne prennent pas en charge la baisse de remboursement liée au non-respect du parcours de soin.

 

Les frais d’hospitalisation :

En cas d’hospitalisation dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, la Sécurité sociale rembourse les frais d'hospitalisation de l’assuré à 80%. La complémentaire santé peut prendre en charge les 20 % restant, ainsi que certains suppléments ou dépassements d'honoraires.

Le forfait hospitalier reste à la charge de l’assuré. Il peut être pris en charge par la complémentaire santé.

 

Les médicaments :

Il existe quatre taux de remboursement des médicaments :

  • 100 %pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
  • 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
  • 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales ;
  • 15 % pour les médicaments à service médical faible.

 

Les taux de remboursement s'appliquent soit sur la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement), soit sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité.

 

Les contrats responsables proposés par les complémentaires santé doivent prendre en charge le ticket modérateur (par exemple 35% pour les médicaments remboursés à 65% par la Sécurité sociale).

 

Les lunettes et lentilles :

Les lunettes de vue (monture et verres) sont prises en charge par la sécurité sociale sur prescription médicale.
Les montures sont remboursées à 60 % sur la base de tarifs officiels qui sont variables selon l'âge du patient :

  • 30,49 euros pour les moins de 18 ans ;
  • 2,84 euros pour les plus de 18 ans.

 

Les verres de lunettes sont remboursés à 60 % sur la base de tarifs variables selon le degré de correction.

 

La Sécurité sociale prend en charge les lentilles de contact sur prescription médicale et pour les indications suivantes : astigmatisme irrégulier ; myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ; strabisme accommodatif ; aphakie ; anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes et kératocône.

 

Les lentilles de contact sont remboursées à 60 % sur la base d'un forfait annuel (de date à date et par œil appareillé) fixé à 39,48 euros.

 

Dans le cadre des contrats responsables, la prise en charge des montures et des verres par les complémentaires santé doit respecter des planchers et plafonds.

 

Les soins et prothèses dentaires :

Les consultations chez un chirurgien-dentiste ou un médecin stomatologiste conventionné et les soins dentaires sont pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 70 % du tarif conventionnel. Des dépassements d'honoraires sont possibles dans certains cas.

 

Les soins dentaires comprennent les soins conservateurs (ex : détartrage, traitement d'une carie, dévitalisation) et les soins chirurgicaux (ex : extraction).

 

Les prothèses dentaires sont prises en charge par la sécurité sociale si elles figurent sur la liste des actes et prestations remboursables, et sont remboursées à 70 % sur la base de tarifs dits de responsabilité, très souvent inférieurs à leur coût réel.

 

En effet, contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des prothèses dentaires est libre. À noter cependant que le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires avec tact et mesure et d’informer préalablement l’assuré au moyen d'un devis écrit.

 

Les traitements d'orthodontie ou traitements d'orthopédie dento-faciale sont pris en charge par la Sécurité sociale sous réserve d'obtenir l'accord préalable de la caisse d'assurance maladie et s'ils sont commencés avant le 16e anniversaire de l’assuré.

 

Les traitements d'orthodontie sont remboursés à 70 % (actes inférieurs à 120 euros) ou à 100 % (actes supérieurs à 120 euros) sur la base de tarifs dits de responsabilité. Le tarif des traitements d'orthodontie est libre.

 

En présence d’un reste à charge important, les remboursements liés aux prothèses dentaires et aux traitements d’orthodontie sont des éléments essentiels de la complémentaire santé.

 

Les prothèses auditives :

Les prothèses auditives sont prises en charge par la Sécurité sociale sur prescription médicale et à condition qu'elles appartiennent à une catégorie inscrite sur la liste des produits et prestations remboursables.

 

Elles sont remboursées à 60 % sur la base de tarifs officiels qui sont variables selon l’âge et le handicap de l’assuré.

 

Le ticket modérateur (40 %) peut être pris en charge par la complémentaire santé.

 

LE RESTE À CHARGE POUR LES ASSURÉS

 

Le ticket modérateur :

Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré une fois que la Sécurité sociale a remboursé sa part. Il s'applique sur tous les frais de santé remboursables.

 

Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :

  • la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle) ;
  • l'acte ou le traitement ;
  • le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

 

Pour faciliter l'accès aux soins de santé et éviter que des personnes ne renoncent aux soins pour des raisons économiques, des cas d'exonération du ticket modérateur sont prévus qui ouvrent droit à la prise en charge à 100 % des frais de santé par la Sécurité sociale (ex : soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle).

 

Le ticket modérateur peut être pris en charge par la complémentaire santé. 

 

La participation forfaitaire de 1 euro et les franchises médicales :

Une participation forfaitaire de 1 euro s'applique, pour les patients de plus de 18 ans, à toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin. Elle s’applique aussi aux examens radiologiques et aux analyses de biologie médicale.

 

Une franchise médicale s’applique aux boîtes de médicaments (0,50 euro), aux actes paramédicaux (0,50 euro) et aux transports sanitaires (2 euros). Elle est plafonnée à 50 euros par an, au total.

 

La participation forfaitaire de 1 euro et les franchises médicales ne peuvent pas être prises en charge par les complémentaires santé proposant des contrats responsables.

 

Le forfait hospitalier :

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien liés à son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.

 

Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. Il est de :

  • 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
  • 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

 

Le forfait hospitalier n'est pas remboursé par la Sécurité sociale mais il est pris en charge sans limitation de durée par les complémentaires santé proposant des contrats responsables.

 

La participation forfaitaire de 18 euros :

Pour les actes dépassant un certain tarif, le ticket modérateur qui reste à la charge de l’assuré est remplacé par une participation forfaitaire de 18 euros.

 

La participation forfaitaire de 18 euros s'applique aux actes et aux frais d'hospitalisation dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60.

 

La participation forfaitaire de 18 euros peut être prise en charge par la complémentaire santé.

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