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Obligations légales pour les contrats collectifs santé

Depuis le 1er janvier 2016, une couverture frais de santé collective et obligatoire minimale doit être proposée à tous les salariés par les entreprises. Le contrat mis en place doit respecter les critères du contrat responsable pour ouvrir droit aux bénéfices des avantages sociaux et fiscaux.

L’ANI et le panier de soins

 

Quels sont le contexte et la définition de la couverture minimale dite Panier de soins minimum ?

Ce dispositif est codifié aux articles L.911-7 et D.911-1 du code de la sécurité sociale. L’article L.911-7 est issu de la loi n°2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi qui impose la généralisation d’une couverture collective et obligatoire minimale de frais de santé à tous les salariés des entreprises depuis le 1er janvier 2016. 

 

Quel est le champ d’application ? 

Sont soumis à cette obligation, tous les employeurs du secteur privé : y compris ceux des secteurs de l’agriculture, de l’économie sociale et solidaire, des professions libérales pour leurs salariés.

 

L’ensemble des salariés de ces entreprises est concerné à titre collectif et obligatoire et ce, quelle que soit la taille de l’entreprise.

 

Peut-on encore prévoir des clauses d’ancienneté pour accéder au régime frais de santé mis en place dans l‘entreprise ?

Il n’est plus possible de prévoir une condition d’ancienneté pour accéder au régime frais de santé.

 

Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés entrant dans l’entreprise doivent être affiliés à la complémentaire santé collective dès le premier jour effectif de travail et quelle que soit la durée de leur contrat.

 

A défaut, l’employeur n’est pas en conformité avec ses obligations de généralisation de la complémentaire santé à tous ses salariés et peut faire l’objet d’une mise en cause devant le conseil des prud’hommes.

 

Des dispenses d’affiliation sont-elles possibles ? 

Certains cas de dispenses ont été prévus concernant l’affiliation des salariés au régime de frais de santé. Un de ces cas de dispenses ouvre droit au versement santé pour le salarié.
A noter également qu’un accord collectif de branche ou à défaut d’entreprise peut prévoir que le versement santé est la seule modalité possible pour les salariés dont la durée du contrat de travail ou la durée du travail est inférieure aux seuils déterminés par cet accord s’ils remplissent certaines conditions. Dans ce cas, le salarié n’aura pas le choix, il recevra le versement santé et il ne sera pas affilié au régime.

 

En quoi consiste la couverture minimale panier de soins ? 

  • la prise en charge de la totalité du ticket modérateur des frais d’hospitalisation et des soins de ville (c'est-à-dire les médicaments à service médical rendu majeur ou important, les honoraires des praticiens et des auxiliaires médicaux, les actes techniques médicaux – principalement les frais d’examens de biologie médicale), à l'exclusion de la participation forfaitaire de l'assuré, des franchises médicales et des dépassements d'honoraires pour non-respect du parcours de soins ; 
  • la prise en charge du forfait journalier sans limitation de durée ; 
  • la prise en charge de 125 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale des frais de soins dentaires prothétiques et d’orthopédie dentofaciale ; 
  • un forfait de prise en charge des frais d'équipement d'optique dans la limite des frais réels exposés, établi en fonction de la nature des verres, variant entre 100 euros et 200 euros par période de deux ans (par période d’un an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue).

 

Les contrats conclus en vue d'assurer cette couverture minimale doivent être conformes aux conditions relatives aux contrats responsables et solidaires.

 

Quel est le financement patronal minimum ? 

L’employeur doit prendre en charge au minimum 50 % de la cotisation de la couverture frais de santé collective à adhésion obligatoire de ses salariés.

 

Récapitulatif des prises en charge minimales du panier de soins ANI
Prestations Prises en charge minimal charge
Soins de ville et hospitalisation
Prise en charge du ticket modérateur 
Pas d’obligation de prise charge des médicaments à service médical rendu (SMR) modéré, à SMR faible, spécialités homéopathiques, soins thermaux
Forfait journalier hospitalier (FJH) Prise en charge du FJH sans limitation de durée
Prothèses dentaires et soins d’orthopédie dentofaciale 125% de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Optique : remboursement par période de 2 ans sauf pour les mineurs ou évolution de la vue = par période d’1 an a) 100 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries
b) 150 euros par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c)
c) 200 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est supérieure à - 6,00 ou + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs
Le forfait s’apprécie pour un équipement composé de deux verres et d’une monture

 

Le contrat responsable

 

Quels sont le contexte et la définition des contrats responsables ?

La Loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie a procédé à une réforme en profondeur de l’Assurance maladie. Ainsi, elle a organisé le parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant et a responsabilisé le patient en instaurant une participation forfaitaire de l’assuré de 1 € sur les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. 

Elle a également créé la notion de contrat responsable. 

Le contrat responsable a été instauré afin de responsabiliser les patients, les complémentaires santés et les différents praticiens. Il incite les patients à respecter le parcours de soins coordonnés afin d’être mieux remboursé.

 

Pourquoi souscrire à un contrat responsable ?

Les contrats responsables bénéficient des avantages suivants :

  • exonération plafonnée des cotisations de sécurité sociale des contributions patronales pour les contrats collectifs et obligatoires ;
  • déductibilité fiscale de la contribution salariale au titre de l’impôt sur le revenu ;
  • taux réduit de taxe de solidarité additionnelle à 13.27%  si le contrat est également solidaire (à défaut, le taux est de 20.27 %) ;
  • possibilité de bénéficier de la déductibilité des cotisations pour les contrats individuels souscrits dans le cadre de la fiscalité Madelin (réservée aux travailleurs non-salariés) ;
  • non application de la Contribution Sociale de Solidarité des Sociétés (C3S).

 

Pour bénéficier de certains de ces avantages, les contrats doivent également être qualifiés de solidaires. C'est-à-dire :

  • ils ne peuvent pas fixer les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts ;
  • pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ils ne doivent recueillir aucune information médicale.

 

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? 


        
Afin d’être qualifiés de responsables, les contrats doivent respecter un certain nombre de critères définis aux articles L.871-1, R 871-1 et R 871-2 du code de la sécurité sociale. La Direction de la Sécurité Sociale est venue préciser le dispositif dans plusieurs communications.

Antérieurement, la notion de contrat responsable se limitait au respect de remboursements minimum sur certaines prestations et à l’interdiction de prise en charge de certaines franchises ou majorations.


La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et son décret d’application du 18 novembre 2014 (entrainant une nouvelle rédaction des articles L.871-1, R 871-1 et R 871-2 du code de la Sécurité sociale) ont modifié le dispositif.

 
Désormais, le contrat responsable se caractérise par une prise en charge minimale d’un ensemble de prestations élargi par rapport à la version précédente, mais aussi par l’instauration de plafonds de remboursement en vue de limiter les dépassements d’honoraires et les tarifs en optique.

Cahier des charges à respecter :

  • Les obligations de prise en charge : 
    • l'intégralité de la participation de l'assuré sur les tarifs de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire pour les soins de ville et hospitalisation (non obligatoire pour les frais de soins thermaux et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l'homéopathie.) ;
    • le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.
       
  • L’encadrement de certaines garanties (si elles sont présentes dans le contrat) :
    • si le contrat propose la prise en charge des dépassements tarifaires des médecins qui n'adhèrent pas aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée définis par la convention médicale  : limitation à 100 % du tarif de responsabilité et au montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée minoré d'un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité ;
    • si le contrat propose la prise en charge des dépenses d’optique : instauration de forfaits optique variant selon la dioptrie avec  6 montants plafonds (montant entre 470 € et 850 €) pour limiter les abus et de 3 montants planchers pour garantir un minimum de prise en charge (montant entre 50 € et 200 €). Remboursement par période minimale de 24 mois, sauf exception.
       
  • Les interdictions de prises en charge (doivent être exclues des garanties) : 
    • la prise en charge de la participation forfaitaire de 1 euro à la charge de l'assuré ;
    • la prise en charge de la majoration du ticket modérateur incombant à l'assuré, en raison du défaut de désignation de médecin traitant, ou de la consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant, sauf cas autorisé d’accès direct ;
    • la prise en charge des dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pour les patients consultant un spécialiste du secteur 1 sans prescription du médecin traitant ;
    • la prise en charge des franchises médicales.
       
  • Obligation pour l’organisme assureur depuis le 01/01/2017, de faire bénéficier l'assuré du mécanisme de tiers payant au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.

 

Récapitulatif des prises en charge du contrat responsable
Prestations Prise en charge obligatoire Prise en charge optionnelle
SOINS DE VILLE
Honoraires des médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM) Ticket modérateur   Aucune limite
Honoraires des médecins non adhérents aux DPTM Ticket modérateur   - 100 % de la base de remboursement Sécurité sociale - Prise en charge inférieure de 20 % par rapport à la prise en charge des honoraires d’un médecin adhérent au DPTM
Auxiliaires médicaux, biologie, transport médical Ticket modérateur    
MÉDICAMENTS
Remboursés par la Sécurité sociale (SS) à au moins 65 % Ticket modérateur    
Remboursés par la SS à 30 et 15 % Pas d’obligation    
DENTAIRE
Soins / Prothèses remboursées par la Sécurité sociale / Orthodontie Ticket modérateur    
HOSPITALISATION
Forfait journalier Prise en charge totale sans limitation de durée    
Honoraires médicaux Ticket modérateur   Régime identique aux SOINS DE VILLE
Frais de séjours Ticket modérateur    
OPTIQUE
Remboursement par période de 2 ans sauf pour les mineurs ou évolution de la vue = par période d’1 an. Un équipement se compose de 2 verres et d’une monture
Equipement simple Ticket modérateur 50€ 470€ avec un maximum de 150€ pour la monture
Equipement mixte comprenant un verre simple et un verre complexe Ticket modérateur 125€ 610€ avec un maximum de 150€ pour la monture
Equipement complexe Ticket modérateur 200€ 750€ avec un maximum de 150€ pour la monture
Equipement mixte comprenant un verre simple et un verre très complexe Ticket modérateur 125€ 660€ avec un maximum de 150€ pour la monture
Equipement avec un verre complexe et un verre très complexe Ticket modérateur 200€ 800€ avec un maximum de 150€ pour la monture
Equipement très complexe Ticket modérateur 200€ 850€ avec un maximum de 150 € pour la monture

 

 

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