Bienvenue santé

Découvrez le parcours de soin

Le parcours de soins est un circuit que vous devez respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé, et être remboursé normalement. Il concerne tous les bénéficiaires de l’Assurance maladie de plus de 16 ans. Vous êtes considéré comme étant dans le parcours de soins coordonnés si : vous avez déclaré votre médecin traitant auprès de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie, vous consultez votre médecin traitant ou son remplaçant en première intention, vous consultez un autre médecin, désigné « médecin correspondant », sur orientation de votre médecin traitant.

Qui est le médecin traitant ?

Le médecin traitant orchestre le parcours de soins afin de permettre une coordination plus efficace entre les différents acteurs. À sa demande, vous consultez un médecin correspondant (généralement spécialiste, mais il peut être généraliste), soit pour un avis ponctuel d’expert, soit pour des soins réguliers. Celui-ci tient informé votre médecin traitant de son diagnostic.

 

Que se passe-t-il lorsque je tombe malade loin de chez moi ?

Le système du médecin traitant prévoit que dans les cas d’urgence, ou si vous êtes en vacances, il sera possible de consulter un autre médecin, sans pénalité. Même chose si c’est votre médecin qui est en vacances. La notion d’urgence est mentionnée de façon précise.

 

Le forfait hospitalier

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie.

Il est de :

  • 20 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
  • 15 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

 

Le parcours de soins coordonnés

L’assuré doit respecter « le parcours de soins coordonnés » pour être remboursé au taux prévu par l’Assurance maladie obligatoire et sa complémentaire santé responsable. Il doit consulter son médecin traitant qui l’oriente si besoin vers d’autres praticiens spécialistes. Dans le cas contraire, le taux de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire est de 30% au lieu des 70% habituels et la complémentaire santé ne rembourse pas la différence. Cette règle connaît cependant des exceptions : urgence, éloignement géographique… Certains spécialistes (gynécologues, chirurgiens-dentistes, ophtalmologistes, pédiatres…) et les praticiens qui assurent le suivi d’une maladie chronique ou d’une affection de longue durée (ALD) peuvent être consultés directement.

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Participation forfaitaire

Vous êtes concerné par la participation forfaitaire de 1 euro si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours. La participation forfaitaire s’applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés.
Sont exonérés s’ils respectent le parcours de soins :

  • Les moins de 18 ans ;
  • Les femmes enceintes ;
  • Les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME.

Les actes concernés : toutes consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste, que vous respectiez le parcours de soins ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences, à l’hôpital.

 

La franchise médicale

C’est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d’Assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

  • 0,50 € par boîte de médicaments ;
  • 0,50 € par acte paramédical ;
  • 2,00 € par transport médical.

Elles sont limitées à un plafond de 50 € par an.

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