A

(ACS)

Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation. Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d’un pourcentage défini par la loi (celui-ci devrait être de 26 % au 1er janvier 2011). Cette aide est variable selon l’âge et la composition du foyer. Il est possible de se renseigner sur l’ACS auprès de son organisme d’assurance maladie obligatoire ou complémentaire. Synonyme : chèque-aide pour une complémentaire santé.

 

Adhérent

Personne ayant souscrit un contrat à titre individuel ou affilié en tant que salarié au titre d’un contrat collectif souscrit par son employeur. Synonyme : bénéficiaire

 

Affection de longue durée (ALD)

Maladie reconnue par l’assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire. En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires). La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD. Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.

 

Assurance maladie complémentaire (AMC)

Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire. Synonymes : organisme d’assurance maladie complémentaire (OCAM), complémentaire santé, garanties.

 

Assurance maladie obligatoire (AMO)

Régimes obligatoires de protection sociale couvrant tout ou une partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents de la vie privée et professionnelle, les maladies professionnelles et les invalidités. Synonymes : régimes obligatoires (de protection sociale) (RO), Sécurité sociale.

 

Auxiliaires médicaux

Professionnels paramédicaux – à savoir principalement les infirmiers, masseurskinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… – dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l’assurance maladie obligatoire. Synonyme : professionnel paramédical.

 

Ayant droit

Ayant droit au sens de l’assurance maladie obligatoire : Personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d’un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge…) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d’un an. Synonyme : bénéficiaire.

B

Base de remboursement (BR)

Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :

  • Tarif de convention (TC) lorsque les actes 35 sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession,
  • Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention,
  • Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.
  • Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

 

Biologie médicale

Ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d’analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale est remboursée par l’assurance maladie obligatoire. Synonymes : examen de laboratoire, analyse médicale.

 

Bénéficiaire

Personne qui peut percevoir des prestations au titre du contrat soit à titre personnel (l’assuré principal), soit du fait de ses liens de parenté avec l’assuré principal direct (les ayants droit).

C

Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

La CNAMTS est la caisse qui gère au plan national la branche Assurance Maladie du régime général de Sécurité sociale. Communément, les salariés des professions non agricoles travaillant en France sont affiliés au régime général et sont couverts sous certaines conditions pour les risques suivants : maladie (soins de santé et arrêts de travail), invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles (soins de santé et arrêts de travail).

 

Caisse Primaire d’Assurance Maladie

Une CPAM assure dans sa circonscription (il existe au moins une CPAM par département) entre autres l’immatriculation, le calcul et le paiement des prestations de soins de santé des assurés sociaux relevant du régime général.

 

Centre de gestion

Centre AG2R LA MONDIALE dans lequel sont gérés l’affiliation des assurés, l’encaissement des cotisations et le versement des prestations.

 

Certificat de radiation

Document établi par la précédente complémentaire santé, suite à la résiliation du contrat de l’assuré, qui permet, lors de la souscription à une nouvelle complémentaire santé, d’éviter certains délais d’attente.

 

Chirurgie ambulatoire

Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même. Synonyme : chirurgie de jour

 

Chirurgie réfractive

Différentes techniques chirurgicales (notamment l’opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels. L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance maladie complémentaire. Synonymes : opération de la vue, de la myopie, kératotomie radiaire.

 

Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)

La CCAM dentaire comportera plus de 700 codes courants qui définissent précisément les actes possibles dans un cabinet dentaire. Elle constitue le nouveau référentiel pour les actes dentaires qui s’applique à compter de juin 2014 en remplacement de la NGAP.

 

Complémentaire santé

Couverture proposée par les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance, qui vient en complément des garanties de la Sécurité sociale. Il s’agit donc d’une prise en charge partielle ou totale des frais de santé non remboursés à l’assuré par la Sécurité sociale.

 

Conventions médicales

Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire. Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

 

1. Professionnels de santé
Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter. Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention. Toutefois, les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiensdentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C. Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.

 

2. Établissements de santé
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n’a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.
Voir également : secteur 1 / secteur 2.

 

Couverture Maladie Universelle

La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Celle-ci permet d’accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dépense à leur charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources. Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l’assurance maladie obligatoire ou par un organisme d’assurance maladie complémentaire. Les personnes dont les ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) peuvent obtenir l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS).

 

D

Date d’effet de la garantie

Date à laquelle l’assuré peut prétendre à la garantie qu’il a souscrite après application des éventuelles périodes d’attente, de carence ou de stage.

 

Demande de prise en charge

Demande formulée auprès de l’organisme d’assurance maladie complémentaire, avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…), permettant de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais. En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l’assuré, sur la base d’un devis.

 

Devis

Document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation. Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 € comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient.

 

Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document.

 

Dépassement d’honoraires

Part des honoraires qui se situe au delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.

 

Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d’honoraires « avec tact et mesure », et en informer préalablement son patient.

 

La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si ses garanties le prévoient. Synonyme : dépassements. Voir également : secteur 1 / secteur 2

F

Forfait 18 euros

Participation forfaitaire de 18 € à la charge de l’assuré qui s’applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l’Etat (91 € en 2010, 120 € en 2011), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 50.

 

Certains actes ne sont pas concernés par le forfait à 18 € (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d’une ALD…). Ce forfait est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
Synonyme : participation forfaitaire de 18 €.

 

Forfait journalier *

Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24 h dans un établissement de santé.

 

Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Au 1er janvier 2010, son montant est de 18 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50 € par jour pour un séjour en psychiatrie.

 

Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire. Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse…).

 

*Le forfait journalier hospitalier ne s’applique pas aux régimes Alsace-Moselle et monégasque.

 

Frais de séjour

Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas… En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires ,médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.

 

Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire au taux de 80% (ou de 100% dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

 

Frais d’accompagnement

Frais correspondant aux facilités (lit, repas…) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l’hospitalisation (par exemple, un parent en cas d’hospitalisation de l’enfant). Ces frais facturés par l’hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé.

 

Frais médicaux

Ensemble des frais de santé exposés par un patient et susceptibles d’être pris en charge par une assurance maladie (consultations et visites médicales, pharmacie, hospitalisation, etc.). Ce sont les dépenses réellement engagées par les assurés. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d’hospitalisation. Certaines garanties prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l’assuré est remboursée.

 

H

Hospitalisation

Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité. L’hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l’hospitalisation classique, et permet d’assurer des soins chez le patient. Voir également : forfait journalier hospitalier, frais de séjour, frais d’accompagnement, forfait « 18 euros », chambre particulière.

M

Médicament générique

Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en cinq catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.

 

Les prix des médicaments sans vignette sont libres et peuvent varier d’une pharmacie à l’autre. Ils ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire. En revanche, les médicaments qui ont un prix fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS) sont identifiés par une vignette collée sur leur boîte, dont la couleur varie selon le niveau de remboursement :

  • vignette blanche barrée pour les médicaments remboursés à 100 % par l’assurance maladie obligatoire : ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux,
  • vignette blanche pour les médicaments remboursés à 65 % par l’assurance maladie obligatoire : leur service médical rendu est majeur ou important,
  • vignette bleue pour les médicaments remboursés à 30 % par l’assurance maladie obligatoire : leur service médical rendu est modéré,
  • vignette orange pour les médicaments remboursés à 15 % par l’assurance maladie obligatoire : ils ont un service médical rendu faible ou insuffisant.

 

Certains médicaments ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale. D’autres peuvent être délivrés par le pharmacien sans prescription (médicaments dits à « prescription médicale facultative »). L’assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l’objet d’une prescription médicale.

N

NGAP

La Nomenclature Générale des Actes Professionnels constituait le référentiel des actes dentaires jusqu’en juin 2014. Depuis le 1er juin 2014, cette codification est remplacé par la CCAM.

 

Nomenclature

Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes :

  • pour les actes réalisés par les chirurgiensdentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il s’agit de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP),
  • pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie…), il s’agit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM),
  • pour les actes de biologie médicale, il s’agit de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM),
  • pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage…), il s’agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP),
  • pour les soins hospitaliers, il s’agit de groupes homogènes de séjours (GHS).

P

Prestations (d’une assurance maladie complémentaire)

Il s’agit des montants remboursés à un assuré par l’organisme d’assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu’elles prévoient).

 

Prothèses dentaires

Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types :

  • Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l’appelle un « bridge ». Les prothèses fixes remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, métallo-céramique et céramo-céramique.
  • Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« dentiers ») qui peuvent s’enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents. Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur au coût réel d’une prothèse dentaire, les chirurgiens-dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs.

 

Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées.

R

Reste à charge

Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Il est constitué :

  • du ticket modérateur,
  • de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire,
  • de l’éventuel dépassement d’honoraires. L’assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge.

le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées.

S

Soin de ville

Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux. Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires…

 

Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors des situations d’hospitalisation (également appelées consultations en « soins externes ») sont généralement considérées comme des soins de ville.
Synonymes : soins ambulatoires, soins externes, médecine de ville, médecine ambulatoire, médecine de premier niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants.

 

Soins dentaires

Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s’agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels. Le chirurgien-dentiste a l’obligation de respecter les tarifs fixés par l’assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires).

T

Tarif Forfaitaire de responsabilité utilisé uniquement en pharmacie

C’est le tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments de marque qui est fixé en fonction du prix du médicament générique correspondant.

 

Taux de remboursement de la Sécurité sociale

Taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire. La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

 

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

  • 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux,
  • 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux,
  • 65 % de la base de remboursement pour l’appareillage,
  • 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments. Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (par exemple 100% en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).

 

Ticket modérateur

C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise). Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail…), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)… Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire. La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.
Voir également : reste à charge, participation forfaitaire d’un euro, franchise, dépassements d’honoraires, garantie.

 

Exonération du ticket modérateur :
Les assurés sociaux peuvent être exonérés du ticket modérateur dans certains cas :

  • Les personnes atteintes d’une maladie reconnue de longue durée (uniquement les soins en rapport avec la maladie).
  • Les personnes subissant une intervention chirurgicale d’une certaine gravité (de plus de 30 jours par exemple).
  • Les nouveau-nés hospitalisés dans les 30 premiers jours.
  • Les femmes enceintes pendant une période qui débute 4 mois avant la date présumée de l’accouchement et se termine à la date de l’accouchement.
  • Les titulaires d’une rente accident du travail, d’une pension militaire et/ou invalidité.

 

L’exonération est accordée pour une durée limitée ou illimitée selon la situation. La participation de la Sécurité sociale est égale à 100% du tarif de responsabilité et laisse à la charge de l’assuré les dépassements d’honoraires et de tarifs.

 

Tiers-Payant

Système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits qu’ils vous ont délivrés.  

 

Transport

Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l’état de santé et du degré d’autonomie du patient. Il peut s’agir d’une ambulance, d’un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d’un taxi conventionné avec l’assurance maladie obligatoire, des transports en commun…

 

Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l’assurance maladie obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche. Les transports en série programmés, ou sur une longue distance, ou encore par avion ou bateau doivent en général avoir été préalablement autorisés (« entente préalable ») par l’assurance maladie obligatoire pour pouvoir être pris en charge.

 

Télétransmission

La Télétransmission nomme l’échange informatique entre les différents acteurs de la santé (NOEMIE = Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs.) La télétransmission dispense les assurés d’envoyer les feuilles de soins aux organismes de santé, tels l’assurance maladies ou les complémentaires santé.

V

Visite médicale

Consultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l’impossibilité de se déplacer.