Zoom sur le contrat responsable pour une mutuelle santé

1. Extension des garanties obligatoires
 

Extension de l'obligation de prise en charge du ticket modérateur à l'optique, le dentaire et l'appareillage, soit tous les postes remboursés par la Sécurité sociale sauf la cure thermale, l’homéopathie et les médicaments remboursés à 15% et 35%.
 

2. Encadrement des remboursements optique
 

Instauration de forfaits optique adaptés à la dioptrie avec : 6 plafonds pour limiter les abus et de 3 planchers pour garantir un minimum de prise en charge.
Validité des forfaits sur une durée minimum de 24 mois : à compter de la date d’adhésion ou de la date d’achat du premier élément de l’équipement optique.

3. Limitation des dépassements d’honoraires
 

Double limitation de prise en charge des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins non signataires du Contrat d’Accès aux Soins :

Prise en charge limitée à 200% de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale maximum et inférieure (de 20% minimum) au plafond de remboursement accordé par la complémentaire santé aux médecins signataires du CAS.

Origine : loi d'août 2004

1^er janvier 2016 : mise en place des premiers "Contrats responsables" qui fait suite à la volonté des Pouvoirs Publics de réduire le déficit de la Sécurité sociale et de responsabiliser l’ensemble des acteurs du marché et des utilisateurs.

Dans ce dispositif de réforme de l'Assurance maladie, le patient est incité à respecter le parcours de soins.

Principales mesures mises en place de 2006 à 2014 :
 

• Restriction des remboursements en cas de non-respect du parcours de soins par les assurés : les dépassements d'honoraires ou majorations applicables dans ce cas ne peuvent être prises en charge par la complémentaire santé.
• Prise en charge obligatoire du ticket modérateur de certains actes notamment en médecine de ville et sur certains médicaments.
• Instauration de franchises : 1€ sur les soins de villes (non prise en charge par les OCAM) et 0.50 cts d’€ sur la pharmacie et les soins infirmiers

C'est un contrat signé entre la Sécurité sociale et un médecin de secteur 2 (et sous certaines conditions secteur 1) pour une durée de 3 ans.

Objectif : favoriser l’accès à des tarifs « Sécurité sociale » et réduire le reste à charge des patients.

Les engagements de la Sécurité sociale et de l’Etat :
 

• Valoriser l’activité réalisée aux tarifs de la Sécurité sociale par la prise en charge des cotisations sociales appliquées sur les honoraires correspondants
• Garantir un meilleur remboursement de la part des Mutuelles de santé sur les honoraires de médecin signataire

Les engagements des médecins signataires :
 

• Maintenir leur tarif pendant la durée du contrat
• Prendre en charge une partie de leur clientèle sans dépassement d’honoraire
• Respecter le taux moyen de dépassement de l’année précédant la signature du contrat.
• Et ne pas dépasser les 200% de dépassements d’honoraires sur une année d’exercice