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Les régimes de prévoyance santé complémentaires viennent naturellement en complément du régime de base de la Sécurité sociale pour les risques suivants : maladie, incapacité de travail, invalidité (y compris la dépendance) et décès.
Les régimes frais de santé complémentaires ont pour but de garantir une couverture complémentaire aux prestations en nature servies par le régime de base de la Sécurité sociale.
La garantie remboursement de frais de santé (ou frais médicaux) a pour objet d’indemniser le salarié des dépenses occasionnées, pour lui-même, voire pour ses ayants droit, au titre de la santé.
Il s’agit de compléter les prestations en nature servies par la Sécurité sociale au titre notamment des frais médicaux, hospitaliers, pharmaceutiques, optiques, dentaires et chirurgicaux et depuis avril 2022, de séances chez un psychologue volontaire conventionné par l’assurance maladie.
Les prestations sont par nature indemnitaires et ne peuvent conduire à rembourser le salarié au-delà du montant dépensé. Cette limite est fixée par l’article 9 de la loi 89-1009 du 31 décembre 1989, dite loi Evin.
Les contrats frais de santé complémentaires prévoient des grilles de remboursements qui peuvent être exprimées par référence au ticket modérateur, au niveau de remboursement de la sécurité sociale ou encore aux frais réels engagés.
Ils sont généralement assortis d’un système de tiers payant. Dans ce cas, l’organisme assureur règle directement aux professionnels médicaux les dépenses et le salarié n’a pas à faire l’avance des frais en présentant sa carte de tiers payant.
L’organisme assureur propose des contrats responsables, respectant un cahier des charges précis qui prévoit des garanties planchers et des plafonds de remboursements.
Ce contrat responsable évolue à compter du 1er janvier 2020 avec la réforme du 100% santé (décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019) qui impose de proposer des paniers de soins de qualité sans aucun reste à charge pour les assurés dans trois postes de soins : l’optique, le dentaire et l’audiologie. Ce nouveau cahier des charges s’appliquera aux contrats de complémentaires santé « souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020 » pour l’optique et le dentaire et à compter du 1er janvier 2021 pour les aides auditives.
En complément des versements de la Sécurité sociale, l’employeur est tenu légalement de maintenir pendant une durée déterminée un certain niveau de la rémunération du salarié en arrêt de travail. Ces dispositions légales peuvent être améliorées par la convention collective ou par accord d’entreprise.
Le montant et la durée d’indemnisation sont variable selon l’ancienneté :
| Ancienneté dans l'entreprise | Droits à 90% du salaire brut | Droits à 66,66% du salaire brut |
| Moins de 1 an | 0 jour | 0 jour |
| 1 à 5 ans révolus | 30 jours | 30 jours |
| 6 à 10 ans révolus | 40 jours | 40 jours |
| 11 à 15 ans révolus | 50 jours | 50 jours |
| 16 à 20 ans révolus | 60 jours | 60 jours |
| 21 à 25 ans révolus | 70 jours | 70 jours |
| 26 à 30 ans révolus | 80 jours | 80 jours |
| A partir de 31 ans | 90 jours | 90 jours |
Depuis la recodification du 1er mai 2008, les dispositions de droit local sur le maintien du salaire en cas d’absence du salarié sont intégrées dans le Code du travail aux articles L.1226-23 et L.1226-24. Ces articles garantissent, sous conditions, aux salariés de droit privé exerçant leur activité dans le Bas-Rhin, le Haut Rhin ou en Moselle un maintien intégral de leur salaire, dès le premier jour d’absence et sans condition d’ancienneté, pendant la durée de leur absence.
Pour les salariés titulaires d’un contrat de travail, la rémunération est maintenue uniquement pour les absences représentant « une durée relativement sans importance ». Cette condition s’examine au cas par cas pour chaque salarié et pour chaque absence. Les tribunaux apprécient la durée de l’absence au regard de l’ancienneté du salarié, mais aussi de l’effectif de l’entreprise, du rôle du salarié dans l’entreprise ou encore de l’importance des perturbations causées par l’absence du salarié.
Les commis commerciaux bénéficient du maintien intégral du salaire pendant une durée maximale de 6 semaines. Les juges ont précisé que ce droit est ouvert à chaque nouvelle absence du salarié, même en cas de rechute d’un arrêt précédent. En cas d’absence supérieure à ces durées, il convient d’opérer une comparaison entre les dispositions de la convention collective applicable et le droit local et d’appliquer la plus favorable, quitte à régulariser à posteriori.
L’employeur doit verser au salarié l’intégralité de son salaire déduction faite des indemnités journalières de Sécurité sociale et, le cas échéant, des indemnités complémentaires versées par un régime de prévoyance.
Ces dispositions prévalent sur les dispositions légales et conventionnelles moins favorables.
L’employeur peut financer ce complément d’indemnisation sur sa propre trésorerie. Mais il peut également confier à un organisme assureur la gestion de cet engagement en souscrivant un « contrat de mensualisation ». Les cotisations de ce contrat sont à la charge exclusive de l’employeur.
La prévoyance complémentaire regroupe ici les prestations versées en cas de décès et d’arrêts de travail (incapacité ou invalidité).
Retrouvez notre rapport sur la prévoyance (novembre 2021) "Prévoyance : Etat des lieux et perspectives"
Découvrez les infographies « de nouveaux enjeux, une nouvelle prévoyance » :
La garantie décès permet de préserver l’avenir de la famille du salarié en cas de décès de ce dernier en compensant la perte de ressources. Compte tenu de la faiblesse des régimes obligatoires en matière de décès, la plupart des contrats de prévoyance collective prévoient des garanties liées au décès. Les employeurs sont d’ailleurs tenus de verser une cotisation minimale pour la couverture décès des cadres. Les garanties décès sont très souvent prévues au niveau de la branche professionnelle, mais un accord d'entreprise, un référendum ou une décision unilatérale de l’employeur peuvent également mettre en place ou compléter ces garanties complémentaires.
Quelle forme peut prendre la garantie décès ?
Un capital décès :
généralement il est calculé en fonction de la rémunération annuelle brute du salarié assuré. Il peut tenir compte également de la situation de famille avec un niveau d’indemnisation plus ou moins important selon les cas.
Exemple de capital décès :
- 100 % de la rémunération brute annuelle en cas de décès d’un assuré célibataire, veuf ou divorcé,
- 150 % de la rémunération brute annuelle en cas de décès d’un assuré marié,
- Majoration de 50 % par enfant à charge.
Ainsi, pour un assuré marié ayant 3 enfants à charge, le capital décès sera de : 150% + (3 x 50%) = 300%
Il peut être versé par anticipation en cas d’invalidité absolue et définitive de l’assuré.
Certaines garanties peuvent s’ajouter au capital décès :
Doublement du montant du capital (parfois triplement dans le cas d’un accident de la circulation).
En cas de décès du conjoint, du partenaire lié par un PACS survenant postérieurement ou simultanément au décès de l’assuré, versement d’un capital aux enfants à charge.
La garantie « prédécès » intervient en cas de décès du conjoint, partenaire lié par un PACS ou concubin survenant antérieurement au décès de l’assuré.
En cas de présence au foyer de l’assuré décédé d’une personne, autre qu’un enfant, qui était à sa charge, majoration du montant du capital.
En cas de décès de l’assuré ou d’un membre de sa famille*, versement d’une somme forfaitaire destinée à couvrir les frais d’obsèques.
*concerne notamment les enfants mais uniquement ceux âgés de plus de 12 ans au moment du décès. Dans ce cas, l’indemnisation sera limitée aux frais réellement engagés (sur présentation de facture).
Le décès de l’assuré peut également donner lieu au versement d’une rente au conjoint survivant. Cette rente permet à la famille du salarié décédé de bénéficier d’un revenu régulier, et peut venir en complément du capital décès.
La rente de conjoint peut être calculée en fonction des droits à pension de réversion acquis par le salarié décédé auprès des régimes de retraite complémentaire pendant sa période d’activité (point acquis auprès des institutions de retraite Agirc et Arrco) ou sur la base du dernier salaire.
La rente de conjoint est constituée soit d’une rente viagère versée jusqu’au décès du bénéficiaire, soit d’une rente temporaire.
Si le conjoint survivant remplit les conditions d’ouverture des droits à pension de réversion des régimes complémentaires de retraite (âge, statut matrimonial, situation familiale notamment) dès le décès, il perçoit la rente viagère en complément de sa pension de réversion.
Si le conjoint survivant ne remplit pas les conditions d’ouverture des droits à pension de réversion des régimes complémentaires de retraite au moment du décès, il perçoit la rente temporaire en complément de la rente viagère jusqu’à ce que ses droits à pension de réversion soient ouverts. L’organisme assureur ne lui versera alors plus que la rente viagère.
La rente temporaire permet ainsi d’assurer la transition entre le décès du salarié et l’ouverture des droits à pension de réversion du conjoint survivant.
La rente de conjoint est généralement supprimée si le bénéficiaire se remarie. Cependant certains contrats prévoient son maintien intégral ou partiel en cas d’enfants à charge.
En cas de décès du conjoint survivant, certains contrats prévoient qu’une rente d’orphelin soit attribuée aux enfants à charge. Elle est versée soit sous la forme d’une rente (le plus souvent 30, 40 ou 50 % de celle du conjoint survivant), soit sous la forme d’un capital.
La rente d’éducation a pour objet d’assurer, en cas de décès du salarié, le versement d’une rente temporaire (jusqu'à leur 26ème anniversaire au plus tard) à ses enfants à charge.
Elle est calculée généralement sur la base du dernier salaire de l’assuré. Elle peut être fixe, ou bien varier en fonction de l’âge des enfants.
Cette garantie peut être souscrite indépendamment des autres garanties décès (capital décès et rente de conjoint) ou en option de la garantie capital décès. Elle peut être versée par anticipation en cas d’invalidité absolue et définitive de l’assuré.
Elle est généralement doublée pour les orphelins de père et de mère.
La rente handicap a pour objet, en cas de décès ou d'invalidité absolue et définitive d'un salarié ayant un enfant handicapé, le versement à ce dernier d'une rente viagère payée généralement trimestriellement.
Qui sont les bénéficiaires de la garantie décès ?
Pour le capital décès, les bénéficiaires sont la ou les personne(s) désignées par le salarié. A défaut de désignation, les bénéficiaires sont, par ordre de priorité : le conjoint survivant (non divorcé, non séparé de corps judiciairement), les enfants, le père et la mère de l’assuré, les autres héritiers.
En matière de rente de conjoint, le bénéficiaire est par principe le conjoint survivant non remarié. Si le contrat le prévoit, en cas de décès du conjoint survivant, le(s) bénéficiaire(s) de la rente d’orphelin alors versée sont le ou les enfant(s) à charge de l’assuré. Mais en l’absence de conjoint et d’enfant à charge, le salarié peut désigner le bénéficiaire de son choix.
Les bénéficiaires d’une rente d’éducation sont les enfants à charge de l’assuré.
En cas d’arrêt de travail, le revenu de remplacement versé par la Sécurité sociale compense partiellement la perte de revenu du salarié. Une couverture complémentaire est donc très utile pour limiter cette perte.
En cas d’arrêt de travail, la garantie « incapacité de travail » prévoit le versement au salarié d’indemnités journalières complémentaires à celles de la Sécurité sociale.
La garantie « invalidité » ou « incapacité permanente professionnelle » prévoit quant à elle le versement d’une rente d’invalidité ou une rente d’incapacité permanente qui vient compléter le versement opéré par la Sécurité sociale.
Qu’est-ce que la garantie Incapacité de travail ?
Les indemnités journalières complémentaires versées dans le cadre d’une garantie d’incapacité de travail interviennent pour compléter le revenu du salarié en arrêt de travail :
Qu'est-ce que la garantie invalidité ?
La garantie «invalidité » collective permet au salarié déclaré invalide de percevoir une rente d’invalidité qui compense, en totalité ou en partie, sa perte de revenu. Le montant de cette rente d’invalidité peut être fixe, mais il correspond généralement à un pourcentage du dernier salaire brut de l’assuré. Le plus souvent, le montant de la rente d’invalidité dépend également de la catégorie d’invalidité fixée par la Sécurité sociale. Il peut enfin varier en fonction de la situation familiale (exemple : majoration pour enfants à charge). Généralement, le montant de la rente d’invalidité est exprimé en pourcentage du salaire brut du salarié. Le montant de cette rente inclut celui de la pension d’invalidité versée par la Sécurité sociale.
Exemple : 85% du salaire brut du salarié. Pension d’invalidité de la Sécurité sociale + rente d’invalidité versée par l’organisme de prévoyance = 85% du salaire brut du salarié.
Articulation du régime de base de la Sécurité sociale et du régime complémentaire
Qu’est-ce que la garantie Incapacité permanente professionnelle ?
On parle d’incapacité permanente lorsque l’invalidité fait suite à un arrêt de travail d’origine professionnelle. Dans cette situation, la Sécurité sociale versera une rente d’incapacité permanente si le taux d’incapacité retenu est supérieur à 10 %. Le régime de prévoyance peut prévoir d’améliorer le niveau de couverture proposé par la Sécurité sociale en prévoyant le versement d’une rente d’incapacité permanente professionnelle.
Les partenaires sociaux qui souhaitent recommander un ou plusieurs organismes assureurs aux entreprises de la branche doivent négocier un régime prévoyant des garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité, c'est à dire avec un caractère non directement contributif. Ces garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité peuvent également être mises en œuvre hors recommandation.
Hors recommandation, les droits non contributifs ne sont pas encadrés légalement. Vous trouverez ci-dessous des exemples de droits non contributifs mis en place dans certains accords de branche :
Etude du CTIP, édition 2022
En savoir plusSalariés en suspension du contrat de travail
En savoir plusLe pilotage de l'accord de branche
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