Les obligations de la loi Evin

La loi n°89-1009 du 31 décembre 1989, dite loi Évin, impose aux organismes assureurs des règles protectrices au bénéfice des assurés en matière de prévoyance collective (au sens large du terme). Elles sont à prendre en compte dans le cadre de la négociation des accords. Aussi, les anciens salariés peuvent bénéficier sous certaines conditions d’un maintien de leur couverture complémentaire au titre de l’article 4 de la loi Evin (santé) et de la portabilité (santé et prévoyance).

Les obligations de la loi Evin

Les obligations à la charge des organismes assureurs

Même en présence de dispositions à destination des organismes assureurs, il appartient aux partenaires sociaux de prendre en compte la loi Evin pour notamment éviter aux assurés des défauts de couverture. En effet, l’accord négocié peut prévoir des dispositions spécifiques sur la couverture des salariés et la revalorisation périodique des prestations versées en l’absence d’organisme assureur précédent ou de changement d’organisme assureur.

Les obligations sont :

- Au moment de la souscription/adhésion du contrat d’assurance (art. 2 et 3) :

- Reprise des états pathologiques antérieurs
- Obligation de garantir l’ensemble des pathologies ou affections qui ouvrent droit à des prestations en nature de l’assurance maladie du régime général de la Sécurité sociale

- En cas de cessation du contrat de travail d’un salarié bénéficiant d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou d’un revenu de remplacement (art. 4) : obligation de proposer un nouveau contrat à adhésion facultative ou individuelle, maintenant la couverture « frais de santé ».

- Au moment de la résiliation du contrat d’assurance (art. 7 et 7-1) :

L’organisme assureur résilié est tenu de continuer à verser les prestations immédiates relatives à l’incapacité ou invalidité déclarée avant la résiliation.

De plus, il est tenu de maintenir la garantie décès en cas d‘incapacité ou d’invalidité à la date de la résiliation du contrat, dès lors que le décès intervient avant le terme de la période d’incapacité ou d’invalidité telle que contractuellement prévue.

- Obligation de constituer des garanties financières en application des règles prudentielles.

- Remise à l’adhérent d’une notice individuelle détaillée qui définit notamment les garanties prévues et leurs -modalités d’application (art. 12).
- Remise annuelle d’un rapport sur les comptes du régime de prévoyance (art. 15).

Les autres mesures :

- En cas de mise en place du régime de prévoyance par décision unilatérale de l’employeur (prévoyant une cotisation salariale), les salariés déjà embauchés peuvent s’y opposer car cela conduit à une diminution de leur rémunération nette (art. 11).

- Impossibilité pour l’employeur d’auto-assurer en interne les opérations de prévoyance ou frais de santé complémentaires. Seuls 3 types d’organismes sont habilités à assurer les risques liés à la protection sociale complémentaire : les Institutions de prévoyance, les Mutuelles et les Sociétés d’assurance (Art 1)

Dispositif article 4 de la loi Evin

Le dispositif de l’article 4 de la loi Évin jusqu’au 30 juin 2017

Lorsque des salariés sont garantis dans le cadre d’un contrat collectif couvrant le remboursement des frais de santé, l’article 4 de la Loi 89-1009 du 31 décembre 1989 dite « Loi Evin » impose aux organismes assureurs de maintenir selon un tarif encadré, la couverture frais de soins de santé :

Aux anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée.

Aux personnes garanties du chef de l’assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès.

Les tarifs applicables aux personnes visées par l’article 4 de la loi Évin peuvent être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs dans des conditions fixées par décret.

Le décret du 30 août 1990 précisait la mise en œuvre de l’article 4 de la loi Évin en prévoyant dans son article 1er que les tarifs ne pouvaient être supérieurs de plus de 50% aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs. Ce dispositif était applicable sans condition de durée et sous réserve que les intéressés en aient fait la demande dans les 6 mois suivant la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l’expiration de la période durant laquelle ils bénéficiaient de la portabilité des droits.

Le dispositif de l’article 4 de la loi Evin à compter du 1er juillet 2017 - décret 2017-372 du 21 mars 2017

L’article 1er du décret du 30 août 1990 est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. 1er. – Les tarifs applicables aux personnes mentionnées à l’article 4 de la loi du 31 décembre 1989 susvisée sont plafonnés, à compter de la date d’effet du contrat ou de l’adhésion, selon les modalités suivantes :
La première année, les tarifs ne peuvent être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs ;
La deuxième année, les tarifs ne peuvent être supérieurs de plus de 25 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs ;
La troisième année, les tarifs ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs. »

Le décret étant silencieux sur les tarifs applicables au-delà de la 3ème année, nous pouvons en déduire qu’à compter de la 4ème année, les tarifs ne sont plus plafonnés.

Date d’effet : ces dispositions s’appliquent aux contrats souscrits ou aux adhésions intervenues à compter du 1er juillet 2017.

Conséquences

Les règles de plafonnement des cotisations des contrats « article 4 » s’appliqueront en fonction de la date de souscription du salarié au dispositif « article 4 Loi Evin » :

Si celle-ci est antérieure au 1er juillet 2017 : La règle du plafonnement à hauteur de 50% maximum s’appliquera.
Si celle-ci est au 1er juillet 2017 ou postérieure à cette date : La règle du plafonnement variant en fonction de l’ancienneté du contrat s’appliquera ainsi que l’absence de plafonnement à partir de la 4ème année.
La bascule d’un plafond à l’autre s’effectuera à la date anniversaire d’adhésion de l’individu (sur des années dites glissantes).

Autre dispositif concernant les anciens salariés, la portabilité

La portabilité de la couverture santé et prévoyance au profit des anciens salariés consiste à leur faire bénéficier, en cas de cessation de leur contrat de travail, du maintien de ces couvertures dans la limite de 12 mois, sous réserve de leur prise en charge par l’assurance chômage.

Le mécanisme de la portabilité de la couverture santé et prévoyance au profit des anciens salariés a été mis en place par l’ANI du 11 janvier 2008. Elle ne concernait, à l’époque, que certains secteurs professionnels. La loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 a généralisé ce dispositif de portabilité au niveau des branches professionnelles et des entreprises (création de l’article L911-8 du code de la Sécurité sociale).

Pour plus d’information sur le dispositif de portabilité vous pouvez vous référer à la fiche « La portabilité ».

Pour aller plus loin

Portabilité des droits

Prestations complémentaires