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Depuis le 1er janvier 2016, une couverture frais de santé collective et obligatoire minimale doit être proposée à tous les salariés par les entreprises. Le contrat mis en place doit respecter les critères du contrat responsable pour ouvrir droit aux bénéfices des avantages sociaux et fiscaux.
Ce dispositif est codifié aux articles L.911-7 et D.911-1 du code de la Sécurité sociale. L’article L.911-7 est issu de la loi n°2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi qui impose la généralisation d’une couverture collective et obligatoire minimale de frais de santé à tous les salariés des entreprises depuis le 1er janvier 2016.
Sont soumis à cette obligation, tous les employeurs du secteur privé : y compris ceux des secteurs de l’agriculture, de l’économie sociale et solidaire, des professions libérales pour leurs salariés.
L’ensemble des salariés de ces entreprises est concerné à titre collectif et obligatoire et ce, quelle que soit la taille de l’entreprise.
Il n’est plus possible de prévoir une condition d’ancienneté pour accéder au régime frais de santé.
Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés entrant dans l’entreprise doivent être affiliés à la complémentaire santé collective dès le premier jour effectif de travail et quelle que soit la durée de leur contrat.
A défaut, l’employeur n’est pas en conformité avec ses obligations de généralisation de la complémentaire santé à tous ses salariés et peut faire l’objet d’une mise en cause devant le conseil des prud’hommes.
Certains cas de dispenses ont été prévus concernant l’affiliation des salariés au régime de frais de santé. Un de ces cas de dispenses ouvre droit au versement santé pour le salarié.
A noter également qu’un accord collectif de branche ou à défaut d’entreprise peut prévoir que le versement santé est la seule modalité possible pour les salariés dont la durée du contrat de travail ou la durée du travail est inférieure aux seuils déterminés par cet accord s’ils remplissent certaines conditions. Dans ce cas, le salarié n’aura pas le choix, il recevra le versement santé et il ne sera pas affilié au régime.
La prise en charge de la totalité du ticket modérateur des frais d’hospitalisation et des soins de ville (c'est-à-dire les médicaments à service médical rendu majeur ou important, les honoraires des praticiens et des auxiliaires médicaux, les actes techniques médicaux – principalement les frais d’examens de biologie médicale), à l'exclusion de la participation forfaitaire de l'assuré, des franchises médicales et des dépassements d'honoraires pour non-respect du parcours de soins ;
la prise en charge du forfait journalier sans limitation de durée ;
la prise en charge de 125 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale des frais de soins dentaires prothétiques et d’orthopédie dentofaciale ;
un forfait de prise en charge des frais d'équipement d'optique dans la limite des frais réels exposés, établi en fonction de la nature des verres, variant entre 100 euros et 200 euros par période de deux ans (par période d’un an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue).
Les contrats conclus en vue d'assurer cette couverture minimale doivent être conformes aux conditions relatives aux contrats responsables et solidaires.
L’employeur doit prendre en charge au minimum 50 % de la cotisation de la couverture frais de santé collective à adhésion obligatoire de ses salariés.
| Prestations | Prises en charge minimales |
|---|---|
| Soins de ville et hospitalisation |
Prise en charge du ticket modérateur. Pas d'obligation de prise en charge des médicaments à service médical rendu (SMR) modéré, à SMR faible. Spécialités homéopathiques, soins thermaux. |
|
Forfait journalier hospitalier (FJH) |
Prise en charge du FJH sans limitation de durée |
|
Prothèses dentaires et soins d'orthopédie dentofaciale |
125% de la base de remboursement de la Sécurité sociale |
|
Optique : remboursement par période de 2 ans sauf pour les mineurs ou évolution de la vue = par période d'un an |
a) 100 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries b) 150 euros par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c) c) 200 euros par équipement à verre simple foyer dont la sphère est supérieure à -6,00 ou +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs. Le forfait s'apprécie pour un équipement composé de deux verres et d'une monture. |
La Loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie a procédé à une réforme en profondeur de l’Assurance maladie. Ainsi, elle a organisé le parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant et a responsabilisé le patient en instaurant une participation forfaitaire de l’assuré de 1 € sur les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.
Elle a également créé la notion de contrat responsable.
Le contrat responsable a été instauré afin de responsabiliser les patients, les complémentaires santés et les différents praticiens. Il incite les patients à respecter le parcours de soins coordonnés afin d’être mieux remboursé.
Les contrats responsables bénéficient des avantages suivants :
Pour bénéficier de certains de ces avantages, les contrats doivent également être qualifiés de solidaires. C'est-à-dire :
Bullet point ils ne peuvent pas fixer les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts ;
Bullet point pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ils ne doivent recueillir aucune information médicale.
Afin d’être qualifiés de responsables, les contrats doivent respecter un certain nombre de critères définis aux articles L.871-1, R 871-1 et R 871-2 du code de la Sécurité sociale. La Direction de la Sécurité sociale est venue préciser le dispositif dans plusieurs communications.
Antérieurement, la notion de contrat responsable se limitait au respect de remboursements minimum sur certaines prestations et à l’interdiction de prise en charge de certaines franchises ou majorations.
La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 et son décret d’application du 18 novembre 2014 (entrainant une nouvelle rédaction des articles L.871-1, R 871-1 et R 871-2 du code de la Sécurité sociale) ont modifié le dispositif.
Désormais, le contrat responsable se caractérise par une prise en charge minimale d’un ensemble de prestations élargi par rapport à la version précédente, mais aussi par l’instauration de plafonds de remboursement en vue de limiter les dépassements d’honoraires et les tarifs en optique.
Les obligations de prise en charge :
Obligation pour l’organisme assureur depuis le 01/01/2017, de faire bénéficier l'assuré du mécanisme de tiers payant au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.
| Prestations |
Prise en charge obligatoire |
Prise en charge optionnelle | ||
|---|---|---|---|---|
| SOINS DE VILLE | ||||
|
Honoraires des médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM) |
Ticket modérateur | Aucune limite | ||
|
Honoraires des médecins non adhérents aux DPTM |
Ticket modérateur |
-100% de la base de remboursement Sécurité sociale - Prise en charge inférieure de 20% par rapport à la prise en charge des honoraires d'un médecin adhérent aux DPTM |
||
|
Auxiliaires médicaux, biologie, transport médical |
Ticket modérateur | |||
| MEDICAMENTS | ||||
|
Remboursés par la Sécurité sociale (SS) à au moins 65% |
Ticket modérateur | |||
| Remboursés par la SS à 30 et 15% | Pas d'obligation | |||
| DENTAIRE | ||||
|
Soins/Prothèses remboursées par la Sécurité sociale /Orthodontie |
Ticket modérateur | |||
| HOSPITALISATION | ||||
| Forfait journalier |
Prise en charge totale sans limitation de durée |
|||
| Honoraires médicaux | Ticket modérateur | Régime identique aux SOINS DE VILLE | ||
| Frais de séjour | Ticket modérateur | |||
| OPTIQUE | ||||
|
Remboursement par période de 2 ans sauf pour les mineurs ou évolution de la vue = par période d'un an. Un équipement se compose de 2 verres et d'une monture. |
||||
| Equipement simple |
Ticket modérateur |
50€ |
470€ avec un maximum de 150€ pour la monture |
|
|
Equipement mixte comprenant un verre simple et un verre complexe |
Ticket modérateur |
125€ |
610€ avec un maximum de 150€ pour la monture |
|
| Equipement complexe |
Ticket modérateur |
200€ |
750€ avec un maximum de 150€ pour la monture |
|
|
Equipement mixte comprenant un verre simple et un verre très complexe |
Ticket modérateur |
125€ |
660€ avec un maximum de 150€ pour la monture |
|
|
Equipement avec un verre complexe et un verre très complexe |
Ticket modérateur |
200€ |
800€ avec un maximum de 150€ pour la monture |
|
| Equipement très complexe |
Ticket modérateur |
200€ |
850€ avec un maximum de 150€ pour la monture |
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