Expertises

En 2025, l’Assurance Maladie a détecté et stoppé 723 millions d’euros de fraudes, en hausse de 15 % sur un an. Depuis 2021, le montant a triplé, porté par une mobilisation de 1 700 agents et des outils de détection renforcés. Pour autant, la Cour des comptes estime la fraude réelle à environ 2 milliards d’euros par an : les marges de progression demeurent considérables.

Si les assurés représentent 53 % des dossiers détectés, ils ne pèsent que 16 % des montants, soit 115 millions d’euros. L’essentiel du préjudice (73 %) provient des professionnels de santé libéraux, et notamment de certains centres de santé, audioprothésistes ou transporteurs sanitaires, parfois organisés en réseaux. Une fraude de plus en plus sophistiquée, qui appelle une vigilance partagée.

Pour les entreprises, le sujet le plus tangible est celui des arrêts de travail. L’Assurance Maladie a stoppé 49 millions d’euros de fraudes sur ce poste en 2025 (+ 17 % en un an), dont 34 millions liés à de faux arrêts. Près de 9 700 dossiers ont été identifiés, donnant lieu à 6 500 pénalités financières, lesquelles peuvent atteindre jusqu’à trois fois le préjudice.

Le déploiement, depuis le 1ᵉʳ septembre 2025, du formulaire Cerfa sécurisé constitue un atout majeur : tout arrêt papier non conforme est désormais rejeté. Pour les services RH et paie, il s’agit d’un point de vigilance opérationnel. Les arrêts présentés par les salariés doivent répondre aux nouveaux standards. Tout document douteux (mise en page approximative, absence des éléments de sécurisation, incohérences avec un parcours connu) peut signaler une tentative de fraude.

Le formulaire Cerfa sécurisé, obligatoire depuis le 1ᵉʳ septembre 2025, a marqué un tournant : tout arrêt papier non conforme est désormais rejeté.

Les entreprises sont également cibles d’escroqueries spécifiques. L’Assurance Maladie Risques professionnels, gérée par les Carsat, a alerté en 2025 sur des mails frauduleux usurpant son identité auprès des employeurs et sollicitant des transmissions de documents ou des paiements indus. La règle est claire : ne pas répondre, ne transmettre aucun document, et signaler la tentative sur internet-signalement.gouv.fr.

Plus largement, les services administratifs et financiers des entreprises doivent rester attentifs aux courriers, mails et appels se présentant comme émanant de l’Assurance Maladie ou de ses caisses. Aucune demande de coordonnées bancaires, de mot de passe ou de numéro de sécurité sociale ne transite par ces canaux. Les communications officielles s’effectuent via les comptes en ligne sécurisés (compte employeur, net-entreprises.fr) ou par courrier nominatif et affranchi.

Au-delà du contrôle des documents, les entreprises ont un rôle de relais. Sensibiliser les équipes aux risques d’hameçonnage, rappeler que l’Assurance Maladie ne demande jamais d’identifiants par mail ou SMS, expliquer la portée des sanctions encourues en cas de fraude (jusqu’à trois fois le montant du préjudice, voire poursuites pénales) : autant de messages qui contribuent à protéger à la fois les salariés et les comptes de l’entreprise.

C’est aussi l’occasion de rappeler que chaque salarié peut être acteur de la détection. Depuis septembre 2024, le compte ameli permet à tout assuré de signaler un remboursement suspect, par exemple un acte facturé qu’il n’a jamais reçu. Depuis le premier trimestre 2026, ce signalement s’effectue en quelques clics depuis la rubrique « Mes paiements ». Une fonctionnalité qui a déjà permis, début 2026, près de 2 000 signalements et l’évitement de 150 000 euros de fraudes.

Sensibiliser ses collaborateurs aux risques d’hameçonnage, c’est protéger à la fois l’entreprise et ses salariés.

Pour une entreprise, la lutte contre la fraude à l’assurance maladie n’est pas une simple question de conformité administrative. C’est un enjeu qui fait écho à la soutenabilité du système qui couvre ses salariés, indemnise leurs arrêts et finance leurs soins. Chaque euro fraudé est un euro qui n’irrigue pas la prévention, l’innovation médicale ou la prise en charge réelle des assurés.

À une époque où la maîtrise des dépenses de santé fait l’objet d’un débat permanent, la rigueur sur les arrêts de travail, la vigilance face aux escroqueries ciblant les services administratifs et la sensibilisation des collaborateurs constituent une contribution concrète. Il ne s’agit pas pour les entreprises d’endosser un rôle de contrôleur, mais d’exercer celui d’acteur engagé dans un système collectif dont la performance dépend de la vigilance de chacun. Les entreprises ne sont pas spectatrices de la lutte contre la fraude. Elles en sont, à leur manière, l’une des chevilles ouvrières.