Une mutuelle santé adaptée à vos besoins et à votre budget

Une mutuelle santé, aussi appelée complémentaire santé permet de compléter les remboursements de l’Assurance maladie et de limiter le reste à charge sur les dépenses de santé notamment pour les consultations, l’hospitalisation, l’optique ou le dentaire. En souscrivant une mutuelle santé, vous bénéficiez d’une meilleure prise en charge de vos dépenses médicales, selon les garanties choisies. C’est dans cette logique que nous avons conçu notre mutuelle santé, afin d’accompagner durablement nos assurés, quels que soient leurs besoins et leur situation.

La Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des frais de santé. Sans mutuelle santé, certaines dépenses peuvent rester élevées, notamment en cas d’hospitalisation ou de soins spécialisés. Une complémentaire santé permet de sécuriser son budget, d’accéder aux soins sereinement et d’éviter les renoncements pour des raisons financières.

Choisir PROTECVIA, c'est donc opter pour une complémentaire santé flexible grâce à six niveaux de garanties adaptables à vos besoins et à votre budget. Notre complémentaire santé répond à la réforme 100% santé et vous propose des prestations personnalisées, des services complémentaires pour améliorer votre bien-être au quotidien.

Pour répondre à cette diversité de besoin, notre mutuelle santé repose sur plusieurs niveaux de garanties, permettant d’ajuster le niveau de remboursement et le reste à charge en fonction de sa situation : 6 formules pour choisir une complémentaire santé adaptée à vos besoins et à votre budget, une assistance en cas d'hospitalisation.

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Chaque situation est différente et le choix d’une mutuelle santé dépend de vos priorités en matière de soins. L’âge, la situation familiale et la fréquence de vos dépenses de santé sont autant de critères à prendre en compte pour déterminer le niveau de couverture le plus adapté.

Qu’est-ce qu’une mutuelle ou une complémentaire santé ?

La complémentaire santé, parfois appelée mutuelle, intervient en complément du dispositif de remboursement de la Sécurité sociale. Une garantie qui vous permet d’améliorer votre couverture médicale et d’alléger votre reste à charge. 

Quelle différence entre mutuelle et complémentaire santé ?

Bien que les termes soient utilisés comme synonymes, la mutuelle désigne juridiquement un organisme à but non lucratif régi par le Code de la Mutualité. La complémentaire santé est le produit (le contrat) qui peut être proposé par une mutuelle, une institution de prévoyance ou une compagnie d'assurance. Dans les deux cas, l'objectif est le même : compléter les remboursements de la Sécurité sociale.

À quoi sert une mutuelle ou complémentaire santé ?

La mutuelle santé désigne l’organisme et le contrat qui gère le remboursement, total ou partiel, de ce qu’il vous reste à payer (on parle de “reste à charge”) une fois que la Sécurité sociale a pris en charge sa part.  Également dénommée mutuelle ou assurance santé, la complémentaire santé vient donc compléter les garanties de base proposées par la Sécurité sociale selon une base de remboursement (BR), une nomenclature des tarifs pour chaque soin. Elle prend également en charge, partiellement ou en totalité (en fonction des garanties qu’elle propose), les actes non remboursés par l’Assurance maladie. La mutuelle assure ainsi une meilleure couverture santé. Un contrat de mutuelle santé peut être souscrit auprès d’une mutuelle, d’une société d’assurance ou d’une institution de prévoyance. Exemples de remboursement selon le niveau de garantie :

Pour une consultation auprès d’un spécialiste au tarif de 60 euros, l’Assurance maladie rembourse au taux de 70% soit 42 euros sur la base de remboursement (BR) de 60 euros, moins la franchise forfaitaire de 1 euro due par le patient. La prise en charge de la complémentaire sera de 18 euros selon le niveau de garantie choisi de 100%. Pour une consultation auprès d’un praticien en honoraires libres, l’Assurance maladie rembourse au taux de 70% uniquement sur la base de 23 euros, soit 16,10 euros moins la franchise forfaitaire de 1 euro due par le patient. Si vous avez payé 60 euros la consultation d’un dentiste, la prise en charge de la complémentaire sera de 6,90 euros pour une garantie 100% de la BR (100% x 23 euros = 23 euros) ou 14 euros pour une garantie 200% BR (200 % x 23 euros = 46 euros). 

Qu’est-ce que la couverture santé obligatoire ?

Si vous êtes affilié au régime général de la Sécurité sociale, vous bénéficiez, comme tout assuré, d’un remboursement partiel de vos dépenses de santé : consultation de médecin, achat de médicaments, analyse de biologie… Cette prise en charge correspond à un taux du tarif conventionnel (barème fixé par l’Assurance maladie). En général, la Sécurité sociale rembourse 70% de vos frais de santé. Il vous incombe alors de régler la somme restante, appelée « ticket modérateur ». Mais le reste à charge du patient peut varier et être important selon les soins (maladie, maternité, invalidité, accident du travail…) ; l'acte médical (frais d’hospitalisation, appareillage auditif…) ou le traitement et aussi le respect ou non du parcours de soins coordonné. Pour réduire vos dépenses, vous pouvez souscrire une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur. 

Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?

C'est un contrat qui respecte un cahier des charges fixé par l'État : il plafonne les dépassements d'honoraires de certains médecins et impose le ticket modérateur intégral. En contrepartie, les taxes (TSA) sont réduites, ce qui rend la cotisation moins chère pour l'adhérent. Toutes les offres Protecvia sont des contrats responsables. Vous bénéficiez ainsi d’une protection optimale tout en profitant d’avantages fiscaux.

Quelles sont les garanties couvertes par une mutuelle ?

Tous les contrats n’offrent pas les mêmes niveaux de garanties et de remboursement. Une complémentaire santé de base propose le remboursement du “ticket modérateur”, soit la différence entre le coût global et la part prise en charge par la Sécurité sociale, pour les actes les plus basiques, sans dépassement d’honoraires. Une couverture dite intermédiaire assure une meilleure prise en charge : des consultations et soins médicaux, même avec un dépassement d’honoraires ; des médicaments achetés en pharmacie sur présentation d’une ordonnance médicale ; des frais d’hospitalisation classiques ; des soins et prothèses dentaires moyen de gamme ; des soins optiques et ophtalmologiques moyen de gamme. Pour une prise en charge optimale, vous pouvez sélectionner une catégorie supérieure de remboursement. Votre cotisation sera plus importante mais vous serez mieux remboursé en cas de dépassements d’honoraires, mais aussi de soins spécialisés peu ou non remboursés par la Sécurité sociale, tels que les appareils auditifs, l’orthodontie au-delà de 16 ans, les médecines douces (ostéopathie, chiropraxie…) ou encore le suivi psychologique ou le sevrage tabagique. 

À savoir : Pour limiter les dépenses de santé et inciter les assurés à avoir un comportement raisonnable en matière de soins, le contrat d’assurance santé responsable a été mis en place. Il vise à choisir un médecin traitant référent et respecter le parcours de soins coordonnés. L’adhésion à un contrat responsable procure des avantages comme une taxation réduite ou une partie des contributions de l’assuré comme de l’employeur sont déductibles des impôts. 

Quels sont les niveaux de prise en charge ?

Les niveaux de prise en charge par votre mutuelle santé dépendent bien évidemment du contrat auquel vous avez souscrit. Vous retrouverez précisément dans celui-ci, les garanties que vous avez choisies ainsi que les niveaux de prise en charge associées. La plupart du temps, la garantie est exprimée en taux de remboursement. Si celui-ci est de 200 %, par exemple, vous percevrez une somme égale à deux fois le tarif conventionnel de la Sécurité sociale, dans la limite des frais engagés. Sur certains postes de dépenses, votre santé peut prévoir un forfait de prise en charge, exprimé en euros. (250 euros par an en optique par exemple). 

Quelles sont les modalités de remboursement ?

Si le professionnel de santé accepte le tiers payant et que votre mutuelle est, elle aussi, reliée à l’Assurance maladie par télétransmission : vous n'avancez pas d'argent. L'Assurance maladie et votre complémentaire le rembourseront directement. Si le professionnel de santé n’accepte pas le tiers payant : vous devez le réglez immédiatement. Grâce à votre carte Vitale, l’Assurance maladie vous remboursera sous 5 jours, puis votre mutuelle dans les 48 heures qui suivent, jusqu’à 4 jours maximum.  

Bon à savoir : pour être remboursé dans les plus brefs délais, prenez soin de choisir une mutuelle reliée au système de télétransmission Noémie (Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). Autrement, vous devrez envoyer votre feuille de soins ou votre facture par courrier, par email ou en ligne via votre espace client, à votre mutuelle.  

Qu'est-ce que la réforme 100% Santé (Reste à Charge Zéro)?

C'est un dispositif qui permet d'obtenir un remboursement intégral (0€ à votre charge) sur certains équipements en optique (lunettes), dentaire (couronnes, bridges) et audiologie (aides auditives). Pour en bénéficier, vous devez détenir un "contrat responsable", ce qui est le cas de toutes les offres actuelles.

Mutuelle santé : existe-t-il des complémentaires spécialisées ?

Pour répondre aux besoins des assurés, les mutuelles et compagnies d’assurances ont développé des offres adaptées à des soins spécifiques ou à l’âge. Par exemple, la mutuelle senior propose un contrat adapté aux personnes âgées de 60 ans et plus, qui couvre mieux les frais en cas d'accident ou d'hospitalisation, car avec l’âge les risques d’en avoir besoin augmentent. Elle couvre également les frais de médecines douces, qui permettent de soulager les douleurs et d'améliorer le confort de vie. Autre type de mutuelle spécialisée : la mutuelle optique qui, comme son nom l’indique, focalise son attention sur les soins optiques poussés et chers. Ou bien la mutuelle dentaire qui, elle, se concentre sur le remboursement de chirurgies par exemple. Il existe aussi des mutuelles orthodontie adulte, qui peuvent par exemple rembourser 600 euros par semestre de soins orthodontiques pour les adultes, qui ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale. Certaines mutuelles vont se spécialiser en fonction de la situation professionnelle. Par exemple, les mutuelles dites “labellisées” concernent exclusivement les agents de la fonction publique territoriale : en cas de souscription, ils peuvent obtenir une aide financière de la part de leur employeur.  

Quels sont les avantages d’une mutuelle ou complémentaire santé ?

Souscrire une complémentaire santé permet à l’assuré une meilleure couverture de ses dépenses de santé. Selon sa situation personnelle ou professionnelle, le fait de bénéficier d’une complémentaire santé offre des avantages :  

• Un complément de remboursement des dépenses de santé sur les consultations et les soins, les garanties d’un contrat collectif d’entreprise sont généralement plus protectrices et moins coûteuses qu’une mutuelle individuelle ; 
• La prise en charge des soins peu ou pas couverts par l’Assurance maladie, comme les dépassements d’honoraires, prothèses et soins dentaires, frais d’optiques, l’appareillage auditif, médecine douce, ostéopathie, sevrage tabagique… ;   
• Le bénéfice du tiers payant auprès d’un professionnel de santé (pas d’avance de fonds) comme pour l’obtention de médicaments auprès d’un pharmacien, des examens dans un centre de radiologie ou des analyses médicales… ; 
• Des prestations d’assistance comme une aide-ménagère ou une garde d’enfants en cas d’hospitalisation et de prévention (conseils pratiques, ateliers santé…).  

À savoir : Depuis janvier 2021, pour améliorer la prévention et l’accès aux soins, tous les Français peuvent bénéficier du 100% Santé. Il s’agit des prestations de soins et d’équipements couvrant trois catégories : audiologie (aides auditives), optique (lunettes de vue) et dentaire (prothèses dentaires). Les frais sont intégralement pris en charge par l’Assurance maladie et sans coût supplémentaire pour l’assuré. 

La mutuelle ou complémentaire santé est-elle obligatoire ?

Il existe deux types de mutuelles : la mutuelle santé individuelle, qui n’est pas obligatoire mais recommandée, et la mutuelle santé collective, qui est obligatoire. On parle également de mutuelle santé d’entreprise. La complémentaire santé n’est pas obligatoire mais fortement recommandée. L’évolution des coûts de santé ou des frais d’optique, la consultation de spécialistes aux honoraires libres comme la réalisation d’examens de santé ou de soins non couverts par l’Assurance maladie font que les dépenses de santé peuvent peser lourdement dans un budget familial. Toute personne, travailleur non salarié, étudiant, retraité, sans-emploi… peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel. Une mutuelle santé individuelle permet de couvrir les frais de santé qui restent à charge après le remboursement de l’Assurance maladie. Certains contrats remboursent des prestations qui ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale (l’ostéopathie par exemple) et proposent des services d’assistance et de prévention. Sous certaines conditions, notamment de faibles ressources, il est possible de bénéficier d’une complémentaire santé solidaire (CSS). Les dépenses de santé sont alors remboursées dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. 

Depuis 2016, les entreprises ont l’obligation de proposer une couverture complémentaire de santé collective à leurs salariés qui n’en disposent pas. Elles participent au minimum à 50% au montant des cotisations. L’employeur et/ou les partenaires sociaux peuvent ouvrir la couverture aux ayants droit (conjoint, enfants) du salarié, ce n’est pas systématique. À partir de janvier 2024, les administrations publiques devront proposer des contrats collectifs de complémentaire santé aux fonctionnaires stagiaires, titulaires ou contractuels. La souscription sera obligatoire. En 2026, les agents de la fonction publique hospitalière pourront également bénéficier d’une prise en charge de leurs cotisations à une mutuelle santé. 

La mutuelle d'entreprise est-elle obligatoire ?

Oui pour la majorité des salariés du privé depuis 2016. L'employeur finance minimum 50% de la cotisation. Vous pouvez refuser uniquement si : couverture par mutuelle du conjoint, bénéfice CSS, contrat Madelin TNS, ou CDD moins de 3 mois. Portabilité gratuite jusqu'à 12 mois après départ de l'entreprise.

(1) Tarif TTC donné à titre indicatif en 2025 valable pour un assuré de 39 ans relevant du régime Alsace-Moselle, habitant en Moselle et ayant choisi la formule INDICE 30 (contrat responsable et hors assistance).