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Frais de santé : comment ça marche le remboursement ?

Votre complémentaire santé vient compléter la prise en charge souvent insuffisante de la Sécurité sociale en matière de dépenses médicales. Le niveau de couverture dépend des garanties souscrites, calculées à partir de la base de remboursement l’Assurance maladie. Décryptage.

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Mutuelle santé : de quoi s'agit-il?

En France, le régime obligatoire de la Sécurité sociale garantit à tout assuré social un remboursement partiel de ses dépenses de santé. Mais celui-ci reste insuffisant, voire inexistant, pour certains soins.

 

Pour renforcer votre couverture santé, vous pouvez adhérer à une complémentaire santé facultative (également appelée mutuelle santé), dont les remboursements seront versés en complément de ceux de l’Assurance maladie. Certains contrats prennent également en charge des prestations qui ne sont pas du tout couvertes par l’Assurance maladie (comme les médecines douces, l’orthodontie adulte ou certains vaccins).

Ce que rembourse votre complémentaire santé

Le montant remboursé par votre complémentaire est exprimé soit en pourcentage du tarif de convention (TC) de l’Assurance maladie, soit en euros (forfait).

 

En fonction de la formule souscrite, il existe ainsi plusieurs niveaux de garantie :

  • « 100 % TC » (contrat de base) signifie que la prise en charge totale (Assurance maladie + complémentaire) peut atteindre 100 % du tarif de référence (et non 100 % des dépenses réelles). En d’autres termes, seul le ticket modérateur est remboursé par la complémentaire et tout dépassement d’honoraires reste à votre charge.
  • « 150 % TC », « 200 % TC » ou « 300 % TC » signifie que la base de remboursement sera 1,5 fois, 2 fois ou 3 fois supérieure au tarif de référence. Ces garanties couvrent donc le ticket modérateur ainsi que les dépassements d’honoraires, de façon plus ou moins étendue.
  • Forfait en euros : votre complémentaire vous remboursera la somme indiquée, en plus de l’intervention éventuelle de l'Assurance maladie. C’est souvent le cas pour les frais optiques et dentaires, dont les tarifs conventionnels sont très faibles, ou des prestations non remboursées par l’Assurance Maladie.
  • Forfait en PMSS : Comme pour le forfait en euro mais basé sur un pourcentage du PMSS. L’avantage est que le PMSS augmente chaque année donc les garanties sont également revalorisées de fait.

À noter : les majorations pour non-respect du parcours de soins ne sont pas prises en charge par les complémentaires santé.

Exemple de remboursement en fonction de votre garantie

Pour une consultation au tarif de 55 €, sur une base de remboursement de 23 €, l’Assurance maladie vous rembourse 16,10 €, hors part forfaitaire (voir exemple de calcul ci-dessus). Le calcul de la prise en charge de la complémentaire sera le suivant.


 

Dans le cas d’une garantie à 100 % 

  • Votre complémentaire vous rembourse : 23 € – 16,10 € = 6,90 €.
  • Votre reste à charge total est donc de : 55 € – 16,10 € – 6,90 € = 32 €, auquel s’ajoutera la part forfaitaire de 1 €.

Dans le cas d’une garantie à 200%

  • Votre complémentaire vous rembourse : (200 % x 23 €) – 16,10 € = 29,90 €.
  • Votre reste à charge total est donc de : 55 € – 16,10 € – 29,90 € = 9 €, auquel s’ajoutera la part forfaitaire de 1 €.

Dans le cas d’une garantie à 300 %

  • Votre complémentaire peut vous rembourser au maximum : (300 % x 23 €) – 16,10 € = 52,90 €. Le montant de l’indemnisation totale ne pouvant dépasser vos dépenses réelles, la prise en charge de la complémentaire sera plafonnée, remboursement de l’Assurance maladie déduit, à : 55 € – 16,10 € = 38,90 €.
  • Votre reste à charge sera donc nul. Seule la part forfaitaire de 1 € sera retenue.

 

Lexique 

Tarif conventionnel

Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul du remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie.

Ticket modérateur

Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré, une fois que l'Assurance maladie a remboursé sa part.

Reste à charge

Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré, une fois que l'Assurance maladie et la complémentaire ont remboursé leur part.

Participation forfaitaire

Contribution financière d'un montant de 1 € qui s’applique, pour tout assuré, à chaque consultation ou acte médical. Le montant cumulé est plafonné à 50 € par an.

Dépassement d’honoraires

Surcoût correspondant à la différence entre les tarifs pratiqués par certains professionnels de santé et les tarifs conventionnels fixés par l’Assurance maladie.

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