Comprendre le remboursement des dépassements d’honoraires

La Sécurité sociale fixe des tarifs pour chaque type de soin : il s’agit des tarifs de convention. Ils servent de base pour calculer les remboursements accordés par l’Assurance maladie.

Lorsque les tarifs pratiqués par un médecin sont supérieurs aux tarifs de convention de la Sécurité sociale, on parle de dépassements d’honoraires. La Sécurité sociale distingue ainsi 3 catégories de médecins :

• Les médecins conventionnés secteur 1 facturent leurs soins au tarif conventionnel. La consultation est remboursée à 70% par la Sécurité sociale. Ils sont toutefois autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires dans certains cas : consultation en dehors des horaires d’ouverture du cabinet, consultation au domicile du patient, etc.
• Les médecins conventionnés secteur 2 sont autorisés à pratiquer les dépassements d’honoraires. Cependant, ils ont l’obligation d’afficher leurs tarifs dans la salle d’attente. Si le médecin de secteur 2 a adhéré au contrat d’accès aux soins, les remboursements de la Sécurité sociale seront les mêmes que pour un médecin de secteur 1. Dans tous les cas, les éventuels dépassements d’honoraires ne font l’objet d’aucune prise en charge de la part de la Sécurité sociale.
• Les médecins non conventionnés de secteur 3 déterminent leurs tarifs de façon entièrement libre. Si vous consultez un professionnel de santé de secteur 3, sachez que le remboursement de la part de la Sécurité sociale est quasi nul. Les dépenses de santé sont donc à votre charge.

Bon à savoir : Les médecins non conventionnés ont l'obligation d'établir un devis si la prestation des soins s'élève à plus de 70€.

Pour éviter les dépassements d’honoraires, il est conseillé de consulter des professionnels de santé conventionnés secteur 1. Vous aurez l’assurance qu’ils pratiquent les tarifs de base de la Sécurité sociale.

Par ailleurs, sachez qu’une consultation chez un médecin spécialiste réalisée en dehors du parcours de soins peut faire l’objet d’un dépassement d’honoraires. De plus, la consultation ne sera prise en charge par la Sécurité sociale qu’à hauteur de 30% du tarif conventionnel (au lieu de 70%).

C'est la raison pour laquelle, il est intéressant de souscrire à une complémentaire santé. Les dépassements d'honoraires peuvent être prises en charge par la mutuelle et limiter ainsi votre reste à charge.

En général, une mutuelle santé vous rembourse les 30% du tarif conventionnel qui restent à votre charge (la Sécurité sociale assurant une prise en charge de 70%). Cela ne couvre donc pas les dépassements d’honoraires.

Mais selon les contrats, certaines mutuelles peuvent rembourser les dépassements d’honoraires.

Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d’honoraires (en partie ou en totalité).

Par exemple, une mutuelle avec un taux de prise en charge de 200% vous rembourse 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.