Quel remboursement de l'orthophonie par la mutuelle santé ?

Un orthophoniste est un professionnel de santé paramédical, qui traite les troubles du langage écrit ou oral, de la respiration ou encore de la déglutition notamment. Le plus souvent, l’orthophoniste rencontre des enfants, mais certains adultes peuvent également avoir besoin de le consulter. Il intervient uniquement sur prescription d’un médecin traitant ou d’un médecin spécialiste.

L’orthophoniste commence par effectuer un bilan orthophonique durant la première consultation. Ce bilan lui permet ensuite de mettre au point un programme de rééducation spécifique, pour traiter les déficiences observées chez le patient. En général, la rééducation s’étale sur environ 30 séances.

Les orthophonistes ne peuvent pas appliquer des honoraires libres et pratiquer le dépassement d’honoraires, car les tarifs des consultations orthophoniques sont fixés par la Sécurité sociale. 

Chaque soin, bilan ou séance de rééducation correspond à un code AMO (Acte Médical d’Orthophonie). Ce code figure sur les feuilles de soins délivrées par le praticien.

Le fonctionnement de ce code est simple : l’AMO est un coefficient multiplicateur de 2,50 en France métropolitaine et de 2,62 dans les départements d’outre-mer. Concrètement, l’AMO est multiplié par 2,50 pour obtenir le prix de la prestation. Par conséquent, un AMO 5 (le minimum) est égal à une prestation de 12,50€ (5 x 2,50). Pour un AMO 30 (le maximum), comptez 75€ (30 x 2,50).

À titre d’exemple, une séance de rééducation de la déglutition est un AMO 8, elle est donc facturée 20€. Quant à une séance de rééducation du bégaiement, il s’agit d’un AMO 12,2, soit une prestation à 30,50€.

Les séances d’orthophonie sont prises en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 60%, mais seulement lorsqu’elles ont été prescrites par un médecin traitant. Ainsi, si un bilan orthophonique vous coûte 60€, l’Assurance maladie vous rembourse 60% des frais, soit 36€.

Pour limiter votre reste à charge, qui peut s’avérer important au fil des séances, vous pourrez compter sur votre complémentaire santé. Une mutuelle santé vous remboursera le ticket modérateur, c’est-à-dire les 40% restant, soit 24€. Vous bénéficierez ainsi d’une prise en charge complète de vos frais d’orthophonie.

En effet, étant donné que le prix des soins orthophoniques ne peut pas faire l’objet de dépassements d’honoraires, une assurance santé avec une couverture 100% (la garantie minimum) suffit pour obtenir un remboursement intégral.

Voici un tableau indicatif, qui ne comprend évidemment pas tous les actes existants. Pour une liste exhaustive destarifs, consultez la grille tarifaire affichée dans un cabinet

Pour commencer, une mutuelle frais réels vous rembourse les dépassements d’honoraires, susceptibles d’être pratiqués par certains médecins spécialistes.

Autres point intéressant : la prise en charge des frais de chirurgie, d’anesthésie ou encore d’hospitalisation, qui peuvent s’avérer onéreux. Certes, la Sécurité sociale prend en charge des frais d’hospitalisation à hauteur de 80%, mais ce remboursement n’inclut pas le forfait hospitalier, les frais annexes tels qu’une chambre particulière, et autres services. Une mutuelle frais réels remboursera ces sommes en totalité, ce qui est un avantage non négligeable.

Si vous envisagez d’avoir un enfant, une mutuelle frais réels présente également un intérêt. Elle remboursera en intégralité le coût d'une grossesse, y compris le suivi médical et l'hospitalisation lors de l'accouchement.

Tableau des tarifs appliqués