Maladie ALD : quelle prise en charge par la mutuelle ?

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie chronique à caractère grave, nécessitant un traitement long et souvent coûteux. L’Assurance maladie distingue deux types d’ALD qui n’ouvrent pas les mêmes droits :

• les ALD exonérantes, comme Alzheimer, Parkinson, le diabète de type 1 et 2, la sclérose en plaques, l’insuffisance cardiaque grave, le cancer, la mucoviscidose…
• les ALD non-exonérantes, comme le glaucome, l’arthrose, l’épilepsie…

Il existe une liste de 30 ALD exonérantes, fixée par le Code de la Sécurité sociale. 

Les ALD exonérantes permettent de bénéficier d’une prise en charge à 100% pour les soins liés à la maladie. Autrement dit, le patient est exonéré du ticket modérateur (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) pour les soins et traitements liés à sa pathologie. C’est au médecin traitant d’établir une demande de prise en charge à 100% concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.

D’autres affections peuvent faire l’objet d’une prise en charge à 100% :

• des affections non inscrites sur la liste, lorsque le malade est atteint d’une forme grave, évolutive ou invalidante d’une maladie et nécessite un traitement d’une durée supérieure à 6 mois particulièrement coûteux,
• de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, nécessitant un traitement d’une durée supérieure à 6 mois particulièrement coûteux.

D’autres frais (dépassements d’honoraires, forfait hospitalier…) restent à la charge du patient. De plus, les consultations, soins et traitements qui ne sont pas liés à la pathologie ALD n’entrent pas dans le cadre de cette prise en charge à 100%.

Bon à savoir : la prise en charge à 100% des patients en ALD exonérantes est soumise au respect d’un protocole de soins établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins. 

Les ALD non exonérantes ne permettent pas de bénéficier d’une prise en charge à 100% avec suppression du ticket modérateur. Les soins dispensés dans le cadre de la pathologie sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Les frais de transport en rapport avec l’ALD et les frais de séjour liés aux cures thermales sont pris en charge par l’Assurance maladie à hauteur de 65% du tarif de la Sécurité sociale.

Un patient en ALD exonérante a droit à une prise en charge à 100% de ses soins, avec exonération du ticket modérateur. Mais attention, cette prise en charge à 100% ne signifie pas que toutes ses dépenses de santé sont remboursées par la Sécurité sociale.

De nombreux frais restent à payer, comme :

• les dépassements d’honoraires,
• le différentiel entre le prix de vente et le prix remboursé pour les dispositifs médicaux,
• la participation forfaitaire de 1€ sur toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, ainsi que sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale,
• la franchise médicale sur les médicaments sur ordonnance, les actes paramédicaux et les transports,
• le forfait hospitalier,
• les prestations de confort, comme une chambre individuelle à l’hôpital,
• les services d’assistance, comme une aide-ménagère ou le portage des repas, si votre état de santé vous empêche d’effectuer certaines tâches du quotidien.

En outre, les consultations et les soins hors ALD ne bénéficient pas de l’exonération du ticket modérateur. 

Même si vous bénéficiez d’une prise en charge à 100% de votre maladie, nous vous déconseillons de vous priver d’une mutuelle. Vous faites erreur en pensant ainsi faire des économies ! Certaines de vos dépenses restent bien à votre charge et seule une complémentaire santé vous permet d’être remboursé. 

Un patient en ALD non exonérante doit non seulement payer les frais cités ci-dessus, mais aussi s’acquitter du ticket modérateur. Pour rappel, dans le cas d’une ALD non exonérante, la Sécurité sociale n’octroie pas une prise en charge à 100%, mais applique les taux de remboursement standards.

Alors que les rendez-vous médicaux, les analyses, les traitements risquent de se multiplier pour combattre la maladie, votre reste à charge pourrait vite représenter des sommes élevées. Pour éviter de trop lourdes dépenses, une bonne mutuelle ALD est indispensable.

Si bénéficier d’une bonne mutuelle est important pour tous, c’est encore plus vrai pour les patients en ALD. Pour vous concentrer sur votre guérison et ne pas perdre de l’énergie sur des soucis financiers, vous devez pouvoir compter sur votre mutuelle. Une bonne couverture complémentaire vous permet de vous faire soigner et d’améliorer votre quotidien sans mettre à mal vos finances.

En ALD exonérante comme non exonérante, il est indispensable d’avoir une mutuelle qui rembourse bien les dépenses auxquelles vous devez faire face pour :

• vous soigner (consultations, examens, traitements, hospitalisation…),
• vous sentir mieux (thalassothérapie, ostéopathie, naturopathie…),
• simplifier votre vie (équipements médicaux, aménagements du logement, aide-ménagère…).

Pour bien choisir votre assurance, soyez attentif :

• au remboursement des dépassements d’honoraires,
• au remboursement de l’équipement médical (chaise roulante, lit médicalisé, chaussures orthopédiques…),
• au remboursement des médecines douces (cures thermales, chiropractie, sophrologie…),
• au remboursement des frais de transport médicalisé, 
• au délai de carence,
• au nombre de jours d’accès à une chambre particulière,
• à l’absence de questionnaire médical ou de limite d’âge,
• à la mise en place du dispositif de tiers-payant pour éviter de faire l’avance des frais…

Bon à savoir : une personne atteinte d’une ALD est plus fragile et donc plus exposée au risque de développer d’autres maladies. Et les pathologies non liées à votre ALD ne bénéficient pas d’une prise en charge à 100%.

Selon la formule choisie, votre mutuelle ALD rembourse plus ou moins bien vos dépenses de santé. Pour comparer les offres, vous devez vous référer au taux de remboursement exprimé sous forme de pourcentage sur la base du tarif de convention de la Sécurité sociale. 

Si vous souffrez d’une ALD, nous vous recommandons de souscrire :

• une garantie de 300% à 400% pour les consultations médicales afin de couvrir les dépassements d’honoraires,
• un remboursement aux frais réels du forfait journalier et de séjour, incluant aussi la prise en charge d’une chambre individuelle pour plus de confort,
• un forfait pour les médecines douces autour de 500€ par an pour vos séances d’ostéopathie, d’acupuncture, de sophrologie qui peuvent améliorer votre bien-être.

Ces recommandations ne sont qu’une indication. C’est à vous, en fonction de votre pathologie et de vos attentes, de moduler les garanties de votre mutuelle ALD au plus près de vos besoins. Vous pourrez ainsi bénéficier de la meilleure prise en charge et éviter de coûteux frais de santé.