Dépassement d’honoraires et mutuelle : comment être bien remboursé ?

Ce guide vous aide à comprendre ce qu’est un dépassement d’honoraires, comment il est appliqué par les médecins de secteur, ce que rembourse la Sécurité sociale, et surtout, comment une mutuelle santé peut compléter efficacement ce remboursement. Vous découvrirez des exemples chiffrés, des conseils pratiques, des cas concrets, et des repères pour choisir un contrat de mutuelle adapté à vos besoins. Vous y trouverez également des repères pour lire un tableau de garanties, reconnaître un tarif conventionnel, identifier les professionnels OPTAM ou non, et réduire vos dépenses de santé.

Comparez les niveaux de remboursement de notre complémentaire santé.

 

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Un dépassement d’honoraires correspond à la partie des honoraires médicaux facturés par un professionnel de santé au-delà du tarif de base fixé par la Sécurité sociale. Si le médecin pratique un prix supérieur, la différence n’est jamais remboursée par l’Assurance maladie : elle peut être prise en charge, totalement ou partiellement, par votre mutuelle santé, selon votre contrat souscrit. Pour bien comprendre la différence entre secteur 1, secteur 2 et les modalités, vous pouvez consulter notre dédié aux médecins conventionnés.

 

Secteur 1, 2 et non conventionné : qui peut pratiquer des dépassements ?

• Secteur 1 : honoraires respectant le tarif conventionnel, sauf cas d’exigences particulières du patient (horaires, visites longues).
• Secteur 2 : honoraires « libres » dans le cadre du tact et mesure ; les dépassements sont fréquents.
• Non conventionné (secteur 3) : tarifs totalement libres et remboursement très faible par la Sécurité sociale. Les professionnels exerçant en secteur 2 peuvent être OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) ou non. Ces médecins pratiquent des dépassements plus maîtrisés, facilitant une meilleure prise en charge par les mutuelles.

Les dépassements d’honoraires sont strictement encadrés par la réglementation française. Les médecins conventionnés doivent respecter le tarif de base fixé par la Sécurité sociale, mais certains peuvent fixer librement leurs honoraires dans la limite du « tact et mesure ». Pour mieux protéger les patients, deux dispositifs jouent un rôle essentiel :

• L’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) : Les médecins qui adhèrent à l’OPTAM s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires. Leurs tarifs sont mieux remboursés par les mutuelles, ce qui réduit le reste à charge. Ce dispositif fait partie des outils publics pour améliorer l’accès aux soins.
• Le contrat responsable des mutuelles : elles doivent respecter des plafonds de prise en charge lorsqu’elles couvrent des dépassements d’honoraires. Elles peuvent rembourser davantage les consultations des médecins OPTAM, mais leur prise en charge est plus limitée pour les praticiens non OPTAM ou non conventionnés.
• Les patients bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS): Les médecins conventionnés n’ont pas le droit de facturer un dépassement à un patient bénéficiaire de la CSS, sauf exigence particulière de celui-ci.
• Le cas de l'hôpital public : Les dépassements sont interdits dans le cadre du service public hospitalier, sauf si le médecin exerce une activité privée à l’hôpital. Dans ce cas, les tarifs doivent être annoncés à l’avance et rester raisonnables.

Ces règles permettent de mieux comprendre pourquoi les niveaux de remboursement varient selon les situations et pourquoi le choix du praticien (secteur 1, secteur 2, OPTAM) influence directement votre reste à charge. Pour mieux comprendre les règles appliquées par votre complémentaire santé, vous pouvez consulter notre contenu pédagogique sur le remboursement des frais de santé.

Ils dépendent principalement : de la spécialité (chirurgien, gynécologue, dermatologue…), de la localisation du cabinet, du temps consacré à la consultation, du statut OPTAM / non OPTAM. Comprendre ces paramètres vous aide à choisir un professionnel adapté à votre situation et à anticiper le montant du dépassement.

 

Ce que rembourse l’Assurance maladie

L’Assurance maladie rembourse une part du tarif de convention, appelé base de remboursement (BRSS). Elle déduit ensuite : la participation forfaitaire (1 €) ou la franchise médicale, selon les actes. Elle ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires. Exemple :

• Tarif conventionné d’une consultation spécialiste : 30 €
• Médecin secteur 2 facture : 60 €
• Remboursement de la Sécurité sociale : 70 % de 30 € = 21 €
• Dépassement = 30 € à votre charge, sauf si vous avez souscrit à une mutuelle.

Pour aller plus loin et comprendre comment optimiser vos remboursements sur l’ensemble de vos soins, consultez notre guide dédié.

 

Comment la mutuelle complète ce remboursement ?

Votre contrat de mutuelle exprime la prise en charge en pourcentage de la base de remboursement : 100 %, 150 %, 200 %, 300 %, etc. Certaines participations restent dues, comme la franchise médicale. Plus le pourcentage est élevé, plus la mutuelle couvre les dépassements. Exemples :

• Mutuelle 100 % : remboursement = 30 € (ce qui correspond au remboursement Sécu 21 € + mutuelle 9 €). Aucun remboursement du dépassement.
• Mutuelle 200 % : remboursement = 60 € (le dépassement de 30 € peut être pris en charge).

Ces niveaux de garanties sont essentiels si vous consultez souvent des spécialistes du secteur 2.

Profiter d’un meilleur niveau de remboursement pour vos consultations : Pour limiter votre reste à charge, surtout en secteur 2, choisir une mutuelle santé incluant des taux de remboursement supérieurs à 100 % BRSS peut faire une vraie différence au quotidien. Ces garanties renforcées permettent d’accéder plus sereinement aux spécialistes tout en maîtrisant votre budget santé. Renforcez votre prise en charge des consultations spécialistes.

• Lire votre tableau de garanties : Dans votre tableau de garanties, consultez la rubrique : consultations, honoraires médicaux, hospitalisation / actes chirurgicaux. Vous y trouverez des indications telles que : 100 % de la base de remboursement, 200 % du tarif conventionné, frais réels (plus rare, très protecteur).
• Mutuelle individuelle ou mutuelle d’entreprise : Une mutuelle d’entreprise propose souvent des garanties standard. En cas de besoin régulier de spécialistes, une surcomplémentaire santé peut compléter les remboursements.
• Cas particuliers : CSS, ALD, hôpital public : Complémentaire santé solidaire (CSS) : en principe, aucun dépassement ne peut être facturé par un médecin conventionné; ALD (affections longue durée) : le remboursement porte sur la part Sécu, mais les dépassements restent à votre charge; Hôpital public : les dépassements existent mais sont encadrés (souvent lors d’actes en secteur privé à l’hôpital).

 

Niveau de mutuelle	Remboursement total	Reste à charge
100%	30€	40€
150 %	45€	25€
200%	60€	10€
300%	90€ (plafonné)	0€*

* selon conditions du contrat

Cas 1 : consultation d’un spécialiste secteur 2 

• Tarif de convention : 30 €
• Tarif pratiqué : 70 €
• Dépassement : 40 €

Cas 2 : hospitalisation avec actes chirurgicaux

Les dépassements en clinique privée peuvent atteindre plusieurs centaines d’euros. Une mutuelle à 200 % ou 300 % BRSS est souvent recommandée pour couvrir les frais : chirurgie orthopédique, gynécologie / obstétrique, ORL, ophtalmologie. Une excellente prise en charge des dépassements d’honoraires limite le risque financier lors de ces interventions.

Renforcer vos garanties hospitalisation et spécialistes : Une couverture santé adaptée peut intégrer des pourcentages supérieurs pour les actes techniques et les consultations spécialisées. Les solutions AG2R LA MONDIALE vous permettent de choisir un niveau de remboursement des dépassements d’honoraires aligné avec vos besoins et votre rythme de soins. Découvrez nos garanties hospitalisation et actes médicaux.

Choisir une mutuelle adaptée aux dépassements d’honoraires permet de limiter le reste à charge lorsque vous consultez un professionnel de santé qui pratique un tarif supérieur au tarif conventionné. Pour bien sélectionner votre contrat de mutuelle, plusieurs critères essentiels doivent être analysés afin de protéger votre budget et d’anticiper vos dépenses de santé.

 

Définir vos besoins selon votre fréquence de soins

Vos besoins dépendent de votre situation :

• Vous consultez régulièrement des spécialistes (dermatologue, cardiologue, gynécologue…) en secteur 2 alors privilégiez une mutuelle à 150 % / 200 % / 300 % du tarif de base.
• Vous êtes concerné(e) par une ALD : même si les soins sont pris en charge par la Sécurité sociale, les dépassements restent à votre charge.
• Vous prévoyez une hospitalisation ou une chirurgie alors optez pour des garanties renforcées sur les frais d’hospitalisation et les honoraires chirurgicaux.

 

Vérifier le niveau de remboursement de votre contrat

La clé est de regarder le pourcentage appliqué sur la base de remboursement :

• 100 % : couverture minimum, dépassements rarement pris en charge
• 150 % – 200 % : prise en charge plus confortable en secteur 2
• 300 % et plus : protection premium, notamment pour les zones où les prix sont élevés

Ces pourcentages doivent s’appliquer autant aux consultations qu’aux actes techniques, à l’hospitalisation, et aux honoraires du médecin généraliste ou du spécialiste.

 

Étudier les garanties hospitalisation

C’est souvent là que les dépassements sont les plus importants, surtout en clinique privée : honoraires du chirurgien, honoraires de l’anesthésiste, actes techniques et éventuels suppléments de confort. Certaines dépenses comme le forfait hospitalier peuvent aussi s’ajouter. Une mutuelle santé adaptée doit inclure un taux de remboursement élevé, voire une prise en charge aux frais réels, selon les contrats.

 

Vérifier l’adhésion des praticiens à l’OPTAM

La mutuelle complète le remboursement plus facilement lorsque vous consultez un professionnel exerçant dans l’Option pratique tarifaire maîtrisée. Un contrat adapté doit clairement indiquer une meilleure prise en charge des médecins OPTAM.

 

Comparer les exclusions et plafonds

Certaines couvertures incluent : des plafonds annuels pour les dépassements, des limites sur les actes hors parcours de soins, des modalités spécifiques pour les professionnels de santé non OPTAM. Vérifiez aussi les éventuels délais de carence.

• Choisir un médecin OPTAM : Les professionnels OPTAM limitent leurs dépassements. Cela permet : une meilleure prise en charge, un reste à charge réduit, une transparence tarifaire.
• Respecter le parcours de soins coordonnés : Consulter votre médecin traitant avant un spécialiste permet d’éviter des pénalités sur le taux de remboursement. Certaines situations se prêtent aussi à la téléconsultation, sans dépassement.
• Demander un devis avant l’acte : En cas d’acte technique ou d’hospitalisation, un devis détaillé permet : d’évaluer le montant du dépassement, d’anticiper la prise en charge de votre mutuelle, d’adapter vos choix selon votre budget.
• Comparer les tarifs : Sur Ameli, vous pouvez consulter les honoraires : médecins de secteur 1, médecins de secteur 2, OPTAM / non OPTAM

• Télétransmission automatique (Noémie) : Dans la majorité des cas, la mutuelle reçoit automatiquement le décompte de remboursement via la Sécurité sociale.
• Envoi de justificatifs : Si la télétransmission ne suffit pas : facture détaillée, avis des sommes à payer, formulaire ou espace client en ligne.
• Que faire en cas de refus de remboursement ? Vérifier les garanties de votre contrat, contacter votre conseiller, fournir de nouveaux justificatifs et envisager une évolution de votre couverture.