Quel est le délai de remboursement de ma mutuelle ?

Lorsque vous consultez votre médecin traitant, votre cardiologue ou votre ophtalmologiste, vous devez vous acquitter immédiatement du paiement de la prestation auprès du professionnel de santé. Sauf si celui-ci applique la dispense d’avance des frais, appelée également.  

Dès lors que vous engagez des dépenses de santé, les délais de remboursement dépendent de la nature de l’acte et de la prise en charge de celui-ci par la Sécurité sociale. Auquel cas, le temps d’attente pour obtenir ce remboursement est largement raccourci si vous présentez votre carte Vitale.  
 

Si votre dépense est prise en charge par l’Assurance maladie, et que vous présentez votre carte Vitale, le praticien l’utilise pour émettre une feuille de soins électronique contenant les informations relatives à l’acte réalisé. Ces données sont envoyées automatiquement à votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) via le système de télétransmission NOEMIE*. Vous n’avez aucune démarche à effectuer. 

La réception de la feuille de soins par la CPAM déclenche le processus de remboursement. C’est la Sécurité sociale qui intervient en premier lieu. La part prise en charge par l’Assurance maladie est alors versée, sous 5 jours, sur le compte bancaire associé à votre compte d’assuré social. En parallèle, le relevé de remboursement correspondant (ou décompte) est mis en ligne sur votre compte Ameli et, dans certains cas, envoyé à votre domicile. 

Une mutuelle santé désigne l’organisme et le contrat qui gère le remboursement, partiel ou intégral, de ce qu’il vous reste à payer en complément de celui effectué par la Sécurité sociale. Selon le niveau de garantie, le contrat peut prendre en charge le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires (de façon plus ou moins étendue) et/ou les actes non couverts par la Sécurité sociale.  

Attention, dans le cas d’actes médicaux pris en charge par l’Assurance maladie, le remboursement de votre reste à charge par votre mutuelle intervient après le déclenchement de celui de la Sécurité sociale.  

Les délais de remboursement par votre mutuelle varient selon que votre organisme de complémentaire santé est relié, ou non, à l’Assurance maladie :  

• si l’organisme assureur est relié au système de télétransmission NOEMIE, le décompte de la Sécurité sociale lui est automatiquement communiqué. Là encore, vous n’avez aucune formalité à remplir. 
• si ce n’est pas le cas, il vous appartient d’adresser vous-même à votre organisme le décompte papier de la CPAM. Les délais de remboursement se trouvent alors rallongés : ce n’est qu’à réception de votre courrier (ou de la transmission de celui-ci en ligne, sur votre espace client) que la mutuelle déclenchera le processus de remboursement. 

Dès réception du décompte de l’Assurance maladie, l’organisme assureur procède alors, en quelques jours, au versement du remboursement complémentaire sur votre compte bancaire. Celui-ci interviendra sous 2 à 7 jours.  

Certaines prestations ne sont pas couvertes par l’Assurance maladie. C’est le cas par exemple d’équipements optiques, de prothèses dentaires ou d’appareils auditifs, mais aussi de soins comme l’orthodontie (pour les plus de 16 ans), ou encore des actes de médecine douce comme l’ostéopathie, la diététique, l’acupuncture…  

Selon les garanties que vous avez choisies dans votre contrat de mutuelle santé, vous pouvez prétendre à leur remboursement, total ou partiel. Dans ce cas-là, pour obtenir le remboursement de la mutuelle, vous devez envoyer votre facture, soit par courrier, soit par email, soit – si elle le propose – en ligne depuis votre espace client. 

Dès lors que votre mutuelle reçoit votre demande de remboursement accompagnée de la facture (et de la prescription médicale si demandée, comme c’est souvent le cas pour des consultations de psychologue par exemple), elle traite votre requête et procède au paiement. Comptez alors entre 4 et 7 jours pour constater le versement de ce remboursement sur votre compte bancaire.  

Voici les délais les plus courts auxquels vous pouvez vous attendre pour être remboursé de vos actes médicaux par votre mutuelle :  

• entre 4 et 7 jours pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale ; 
• entre 7 et 12 jours pour les actes pris en charge par la Sécurité sociale, avec une mutuelle reliée par télétransmission (5 jours de délai pour la Sécurité sociale puis 2 à 7 jours pour la mutuelle) ; 
• plus de 15 jours pour les actes pris en charge par la Sécurité sociale, avec une mutuelle non reliée par télétransmission (5 jours de délai pour la Sécurité sociale puis au moins 10 jours pour la mutuelle). Attention, ce délai peut atteindre les 30 (voire 40) jours si votre médecin ne pratique pas le tiers payant. 
   

Pour les soins pris en charge par la Sécurité sociale : utilisez votre carte Vitale (n’oubliez pas de la mettre à jour régulièrement) et choisissez une mutuelle qui est reliée par télétransmission (autrement dit, qui pratique le “tiers payant”). 

•  Pour les soins pris en charge par la Sécurité sociale : utilisez votre carte Vitale (n’oubliez pas de la mettre à jour régulièrement) et choisissez une mutuelle qui est reliée par télétransmission (autrement dit, qui pratique le “tiers payant”). 
   
• Pour les soins non pris en charge par la Sécurité sociale : envoyez au plus vite votre facture à votre mutuelle, par email ou via votre espace client.  

Le délai de prescription pour le remboursement par une mutuelle, également appelé “délai de forclusion” est de deux ans, à compter du remboursement par l’Assurance maladie, avec ou sans feuille de soins.  

Pour les actes non remboursés par la Sécurité sociale, ce délai est, en général, également de deux ans. Mais il arrive que certaines mutuelles réduisent ce délai à un an. Pensez à bien vérifier cette information sur votre contrat de complémentaire santé.  
 

Les relevés de remboursement de votre mutuelle doivent être conservés pendant deux ans. Ce qui correspond au délai de conservation mis en place par l’Assurance maladie, qui peut, pendant ces deux années, réclamer des sommes dites “trop-perçus”.  

* NOEMIE (Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs).