Mutuelle santé : comment se faire rembourser ses dépenses de santé ?

À l’issue d’une consultation médicale, vous devez vous acquitter immédiatement du paiement de la prestation auprès du professionnel de santé (sauf si celui-ci applique la dispense d’avance des frais ou tiers-payant). Le remboursement des dépenses engagées a lieu ultérieurement et se déroule en plusieurs étapes.

Lorsque vous présentez votre carte Vitale, le praticien l’utilise pour émettre une feuille de soins électronique contenant les informations relatives à l’acte réalisé. Ces données sont envoyées automatiquement à votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) via le système de télétransmission Noémie*. Vous n’avez aucune démarche à effectuer.

Si vous n’êtes pas en possession de votre carte Vitale lors de la consultation, ou en cas d’échec de la télétransmission, le médecin vous remet une feuille de soins sur support papier, que vous devez adresser par courrier à votre CPAM, après l’avoir complétée et signée.

La réception de la feuille de soins par la CPAM déclenche le processus de remboursement. C’est la Sécurité sociale qui intervient en premier lieu.

La part prise en charge par l’Assurance maladie est alors versée, sous 5 jours, sur le compte bancaire associé à votre compte d’assuré social. En parallèle, le relevé de remboursement correspondant (ou décompte) est envoyé à votre domicile et mis en ligne sur votre compte Ameli.

Ces délais de traitement peuvent être considérablement rallongés lorsque la feuille de soins est transmise par voie postale.

Si vous avez souscrit une complémentaire santé (également appelée « mutuelle santé ») auprès d’un organisme spécialisé (mutuelle, institution de prévoyance ou société d’assurance), celui-ci rembourse tout ou partie de la somme restant à votre charge après l’intervention de la Sécurité sociale. Selon le niveau de garantie, le contrat peut prendre en charge le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires (de façon plus ou moins étendue) et/ou les actes non couverts par la Sécurité sociale.

• Si l’organisme assureur est relié au système de télétransmission Noémie, le décompte de la Sécurité sociale lui est automatiquement communiqué. Là encore, vous n’avez aucune formalité à remplir.

• Si ce n’est pas le cas, il vous appartient d’adresser vous-même à votre organisme le décompte papier de la CPAM.

L’organisme assureur procède alors, en quelques jours, au versement du remboursement complémentaire sur votre compte bancaire. Il vous fait parvenir à son tour un relevé de prestations, généralement mis en ligne sur son site internet.

• Le remboursement de certaines prestations (équipements optiques, prothèses dentaires ou auditives…) nécessite l’envoi par courrier de la facture et/ou de la prescription médicale à votre organisme complémentaire.

• Pour les soins non pris en charge par l’Assurance maladie (orthodontie adulte, ostéopathie...), vous devez également adresser la facture et/ou la prescription médicale à votre organisme complémentaire.

* Noémie (Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs)