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Qu’est-ce qu’un médecin conventionné secteur 1, 2 ou 3 ?

Un médecin conventionné a signé une convention avec la Sécurité sociale qui fixe les tarifs des prestations médicales. Selon qu’il exerce en secteur 1, 2 ou 3, un médecin pratique des honoraires différents et l’Assurance maladie rembourse les actes médicaux aux assurés selon un tarif dit de base ou conventionné. Comment fonctionne la prise en charge de la Sécurité sociale ? Pourquoi est-il utile de souscrire une mutuelle pour diminuer les restes à charge ? Explications... 

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Médecin conventionné ou non conventionné : qu’est-ce que cela signifie ?

Par définition, un médecin conventionné adhère à la convention médicale et applique les tarifs fixés par la Sécurité sociale, en accord avec le gouvernement et les professionnels du corps médical. Ces tarifs de base servent à établir les niveaux de prise en charge de la Sécurité sociale pour chaque acte médical.  

 

  • Un médecin conventionné secteur 1, médecin généraliste comme spécialiste, applique les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale et ne pratique pas de dépassements d’honoraires. Il peut cependant appliquer une majoration, comme par exemple dans le cadre d’une consultation en dehors des horaires du cabinet ou au domicile du patient. 
  • Un médecin conventionné secteur 2 fixe librement ses tarifs et peut donc pratiquer les dépassements d’honoraires. Il a l’obligation d’afficher ses tarifs dans la salle d’attente. Même si la convention impose aux médecins de pratiquer des dépassements d’honoraires “avec tact et mesure”, ceux-ci peuvent varier de quelques euros à plusieurs centaines d’euros.  
  • Un médecin de secteur 3, médecin généraliste comme spécialiste, est dit non conventionné car il applique ses honoraires de façon entièrement libre et les dépassements peuvent être conséquents. Les médecins de secteur 3 accordent souvent des consultations longues. C’est le cas par exemple des psychiatres.  
     

Secteurs 1, 2 et 3 : quelles différences de prise en charge par la Sécurité sociale ?

Le secteur du médecin que vous consultez a des répercussions sur votre remboursement et votre reste à charge. La Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 70% du tarif de convention. 

 

Que votre médecin soit conventionné secteur 1 ou secteur 2, le remboursement de vos soins sera donc identique, quel que soit le prix de la consultation. Vous devez donc bien avoir en tête que :  

  • les dépassements d’honoraires facturés par un médecin de secteur 2 ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale,  
  • votre reste à charge sera donc plus élevé si vous consultez un médecin de secteur 2 qui vous facture des dépassements d’honoraires,  
  • le remboursement de la consultation chez un médecin non conventionné de secteur 3 par la Sécurité sociale est exclu du remboursement à hauteur de 70% du tarif conventionnel. Son montant est minime et seule une bonne mutuelle peut vous permettre de réduire le reste à charge souvent important.  

 

Sachez que les médicaments bénéficient du même taux de remboursement, qu’ils soient prescrits par un médecin de secteur 1, 2 ou 3.   

 

Bon à savoir : consultez l’annuaire santé de l’Assurance maladie pour connaître le secteur d’un professionnel de santé avant votre consultation.  

Secteurs 1 et 2 : quels sont les tarifs pratiqués par les médecins ?

Lorsque vous consultez un médecin, le tarif de la consultation varie donc selon son secteur d'activité. Dans le cas d’un médecin généraliste conventionné secteur 1, la consultation est fixée par la convention à 25 euros. Le remboursement de la Sécurité sociale étant de 70%, vous recevrez donc un remboursement de 16,50 euros, un montant qui déduit le montant de la participation forfaitaire de 1 euro. Il s’agit d’un reste à charge pour chaque consultation ou chaque acte médical (dans la limite de 50 euros par an et par personne). 

 

Dans le cas d’un médecin conventionné secteur 2, la situation varie selon que le praticien est adhérent à l'Optam (Option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) ou non. L'Optam est un accord entre les médecins conventionnés et l'Assurance maladie, autorisant des dépassements d'honoraires encadrés (maximum 100% du tarif de convention). Si le médecin est adhérent à l’Optam, alors la Sécurité sociale rembourse sur la base des tarifs fixés dans la convention médicale, c’est-à-dire les tarifs applicables aux médecins de secteur 1, et le montant des éventuels dépassements d'honoraires reste à la charge du patient. Autrement dit, la consultation peut être supérieure à 25 euros, chez un généraliste ou un spécialiste, mais la base du remboursement est de 25 euros (prix d'une consultation en secteur 1). Vous recevrez donc un remboursement de 16,50 euros par l’Assurance maladie, une fois déduit le forfait de 1 euro. 

 

Si le médecin de secteur 2 n’est pas adhérent de l’Optam, le tarif de base de la Sécurité sociale passe à 23%. Vous serez donc remboursé de 70% de ces 23 euros, soit 15,10 euros (en comptant le forfait de 1 euro).  

 

Enfin, dans le cas d’un médecin non conventionné (secteur 3), l'Assurance maladie rembourse les consultations et les actes sur la base d'un tarif dit d'autorité. Ainsi, quel que soit le montant de la consultation chez un médecin, vous serez remboursé de 0,61 euro pour un généraliste et de 1,22 euro pour un spécialiste. 

 

La Sécurité sociale ne prend jamais en charge la totalité des dépenses, sauf dans les cas suivants : les femmes enceintes à partir du 6e mois, les personnes ayant une Affection Longue Durée (ALD), les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) et les bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME). Dans cette situation, le remboursement des consultations sectorisées 1 et 2 sont de 100% au lieu de 70% (toujours sur la base des tarifs conventionnels). 
 

Comment obtenir un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires ?

Pour ne pas avoir à payer un reste à charge trop important, il est conseillé de souscrire une assurance santé ou complémentaire santé qui assure une bonne prise en charge des dépassements d’honoraires. Selon votre contrat, les dépassements d’honoraires peuvent être remboursés en partie ou en totalité.  

 

Les niveaux de remboursement de vos dépenses de santé sont exprimés sous forme de pourcentages :  

  • une prise en charge à 100% signifie que vous serez remboursé à hauteur du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Votre mutuelle prendra en charge les 30% restants, sur une consultation remboursée à 70% par la Sécurité sociale, ce qui exclut les dépassements d’honoraires, 
  • une prise en charge à 200% signifie que vous serez remboursé jusqu’à 2 fois le montant du tarif de convention. Le même mécanisme s’applique pour les garanties indiquant 300%, voire même 400% pour certains contrats.  

 

Exemple : vous consultez un gynécologue de secteur 2 qui facture l’acte médical 70 euros. La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) pour ce type de prestation médicale est de 30 euros. L’Assurance maladie vous verse donc 70% de 30 euros moins 1 euro de forfait, soit 20 euros.  

  • Si votre mutuelle vous propose une garantie de 100% sur un acte de gynécologie, alors elle prendra en charge 9 euros (soit 30% de 30 euros). En tout, vous récupérez 29 euros et votre reste à charge s’élève à 31 euros. 
  • Si votre mutuelle vous propose une garantie de 200% sur un acte de gynécologie, vous récupérez jusqu’à 60 euros (200% x 30 euros) de votre mutuelle. En l’occurrence, vous serez donc totalement remboursé de vos frais médicaux (votre reste à charge sera de zéro).  

 

Si vous avez l’habitude de consulter des professionnels de santé de secteur 2 ou 3, nous vous recommandons de souscrire ce type de garantie. La cotisation de votre mutuelle sera plus élevée, mais vous bénéficierez d’un meilleur niveau de remboursement. 

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