Pourquoi la réforme du 100% santé a-t-elle été mise en place ?

Le lancement du plan 100% santé – anciennement baptisé « reste à charge zéro » – a été annoncé en juin 2018, par Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé. Cette mesure constitue un dispositif de protection sociale permettant l’accès à certains soins remboursés, sans avoir à payer de reste à charge en optique, dentaire et audiologie. Cette réforme constitue une évolution majeure du système de remboursement, en encadrant à la fois les prix, les garanties et la qualité des équipements proposés. Il repose sur une prise en charge conjointe de l'Assurance maladie et d’une complémentaire santé responsable, intégrée dans la couverture santé des assurés, afin de garantir un remboursement intégral des équipements éligibles et de limiter ainsi les dépenses de santé restant à la charge des patients.

La mise en place du 100% santé s'est faite de manière progressive à compter du 1er janvier 2019 avec une généralisation complète à partir de janvier 2020. Elle a nécessité une adaptation progressive des garanties, tant du côté des organismes complémentaires que des entreprises proposant une couverture santé collective à leurs collaborateurs.

Le 100 % santé vise à réduire le renoncement aux soins en garantissant un accès à des prestations de soins et à des équipements remboursés, répondant à des critères de qualité et de prix définis par la réglementation. Le 100% santé vise à répondre aux enjeux d'accès aux soins tout en préservant la liberté de choix des assurés. Le 100% santé concerne les assurés relevant d'une complémentaire santé individuelle, mais également ceux bénéficiant d'une couverture collective souscrite par leur entreprise, dès lors que le contrat respecte le cadre des complémentaires responsables. Le dispositif 100% santé a évolué pour intégrer d’autres équipements essentiels, comme les fauteuils roulants en location et certaines prothèses capillaires. En savoir plus sur notre mutuelle santé conforme au 100% santé.

L’offre 100 % santé correspond à un ensemble précis de soins et d’équipements intégralement remboursés, sous réserve de respecter certaines conditions d’éligibilité. Elle repose sur une articulation entre le remboursement de la Sécurité sociale et l’intervention d’une mutuelle santé responsable. Concrètement, pour les équipements relevant du panier 100 % santé, le montant restant après la prise en charge de la Sécurité sociale est intégralement couvert par la complémentaire santé. Ce principe s’applique hors participation forfaitaire et hors ticket modérateur, dans les limites prévues par la réglementation.

Le dispositif 100% santé concerne principalement des équipements de santé coûteux, tels que les lunettes, certaines prothèses dentaires et les aides auditives, pour lesquels le reste à charge constituait jusqu'alors un frein à l'accès aux soins. En audiologie, comme en optique et en dentaire, la réforme a défini des paniers de soins encadrés, reposant sur des critères de qualité précis, des prix plafonnés et une prise en charge intégrale lorsque l'assuré choisit un équipement relevant du panier 100% santé.

Être accompagné dans le cadre du 100 % santé : Le bénéfice du 100 % santé repose sur le choix d’une complémentaire santé responsable, adaptée à sa situation. Disposer d’une couverture conforme permet d’accéder aux soins remboursés et aux équipements éligibles dans les conditions prévues par la réglementation. AG2R LA MONDIALE accompagne les assurés en leur apportant des repères clairs pour comprendre le fonctionnement du dispositif, les critères d’éligibilité et les modalités de prise en charge, afin de favoriser des choix éclairés en matière de protection sociale et d’assurance santé. Être accompagné dans le cadre du 100% santé.

Bon à savoir : Les contrats de complémentaire santé responsable, qu'ils soient souscrits individuellement ou mis en place par une entreprise pour ses salariés, jouent un rôle central dans le fonctionnement du zéro reste à charge.

Le dispositif 100 % santé s’adresse à toute personne couverte par une mutuelle santé responsable, qu'il s'agisse d'une couverture souscrite à titre individuel ou proposée par une entreprise dans le cadre d'un contrat collectif. Il concerne les salariés, les travailleurs indépendants, les retraités et les ayants droit.

L’éligibilité dépend du respect du cahier des charges des contrats responsables, qui encadre notamment les niveaux de remboursement et certaines exclusions. L’accès au dispositif ne dépend ni de l’âge ni de l’état de santé de l’assuré. En revanche, le choix des équipements remboursés et des prestations de soins doit respecter les paniers définis par la réglementation. Les professionnels de santé sont tenus de proposer des solutions relevant du 100 % santé lorsqu’un équipement concerné est prescrit.

Le dispositif 100 % santé couvre des soins et équipements définis dans trois domaines essentiels : l’optique, le dentaire et l’audition. Pour chacun de ces postes, des paniers spécifiques permettent un accès à des prestations intégralement prises en charge. Les équipements remboursés sont sélectionnés selon des critères de qualité et de prix, afin de concilier accès aux soins, maîtrise des frais de santé et liberté de choix. Les équipements situés hors panier peuvent donner lieu à un reste à charge, selon les garanties souscrites.

Les lunettes et équipements optiques :

Dans le cadre du dispositif 100% santé, les opticiens ont l’obligation de proposer une gamme d’équipements relevant du panier sans reste à charge. Cette offre comprend un choix minimal de montures, destiné aux adultes comme aux enfants, à des tarifs encadrés. Les verres proposés dans ce cadre permettent de corriger l’ensemble des troubles visuels et intègrent systématiquement des traitements indispensables, tels que l’amincissement, l’anti-rayures et l’anti-reflet, conformément aux exigences réglementaires. Les assurés conservent par ailleurs la possibilité de combiner les offres, en optant par exemple pour des verres relevant du panier 100% santé et une mouture à tarif libre. Ce choix peut entraîner, dans ce cas, un reste à charge limité à l’élément hors panier.

Les prothèses dentaires et soins dentaires :

La réforme du 100% santé prévoit une prise en charge intégrale d’une part significative des actes de prothèses dentaires, représentant près de la moitié des actes prothétiques courants. Les assurés peuvent ainsi accéder à un éventail de prothèses fixes ou amovibles répondant à des critères de qualité définis par la règlementation. Les matériaux utilisés et le niveau de restitution esthétique varient selon la localisation de la dent, afin de concilier exigences fonctionnelles, esthétiques et maitrise des coûts.

Les aides auditives et audition :

Dans le cadre du panier 100% santé, les équipements d’audiologie proposés répondent à des exigences strictes en matière de qualité, tant sur le plan esthétique que sur le plan technique. Les aides auditives concernées intègrent des fonctionnalités avancées permettant une correction efficace des troubles de l’audition, notamment grâce à des réglages multiples, une amplification sonore adaptée et des dispositifs de réduction des bruits indésirables, tels que les sifflements ou le bruit du vent. Par ailleurs, la réforme prévoit une revalorisation significative de la base de remboursement des aides auditives par l’Assurance maladie. Cette évolution contribue à limiter, voire supprimer, le reste à charge pour les équipements relevant du panier 100% santé, dans le respect des conditions fixées par la réglementation.

Le dispositif a évolué afin d’élargir l’accès à certains équipements indispensables dans des situations de santé spécifiques. Cette extension concerne notamment les fauteuils roulants en location de courte durée (moins de 6 mois) et certaines prothèses capillaires (classe 2), sous conditions définies par la réglementation. Les équipements éligibles font l’objet d’une prescription médicale et répondent à des critères de qualité et de sécurité. Leur prise en charge vise à accompagner les personnes concernées tout en maîtrisant les frais de santé, dans le cadre du système de protection sociale.

Le 100 % santé ne nécessite pas de démarche spécifique. Pour en bénéficier, l’assuré doit disposer d’une complémentaire santé responsable. Avant une consultation, il convient de vérifier ses garanties pour anticiper la prise en charge. Tous les soins ou actes réalisés ne relèvent pas automatiquement du 100% santé, ce qui suppose une information claire de l'assuré lors de l'établissement du devis. Lorsqu’un équipement est prescrit, le professionnel de santé doit également proposer un devis incluant au moins une offre relevant du panier 100 % santé. Le dispositif laisse ainsi aux assurés la liberté de choisir entre les équipements relevant du panier 100% santé et des offres hors panier, afin de s'adapter à leur besoin spécifique en matière de confort, d'esthétique ou de performance.