Le contrat responsable pour une mutuelle santé : qu'est-ce que c'est ?

Dans le cadre de la loi ANI, chaque employeur est dans l’obligation de proposer un régime de prise en charge complémentaire des frais de santé à ses salariés, aussi appelé mutuelle d’entreprise. Tous les salariés sont concernés, quelle que soit leur ancienneté. La couverture collective obligatoire doit être financée à hauteur de 50% minimum par l’employeur.

Depuis 2015, tous les contrats mutuelle santé souscrits à titre collectif doivent respecter les obligations du « contrat responsable », décrites par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014.

Souscrire une mutuelle santé responsable comporte des avantages fiscaux et sociaux pour l’entreprise. En effet, la taxe sur le contrat s’élève à 7% au lieu de 14% si ce dernier est non responsable. En contrepartie, le contrat doit respecter un panier de soins minimum.

L’objectif d’un contrat dit responsable est de responsabiliser les patients et les opérateurs afin de réduire le déficit de l’Assurance maladie. Ce type de contrat incite le patient à avoir une attitude raisonnable concernant les dépenses de santé qu’il engendre. Cela passe notamment par la consultation d’un médecin traitant unique et déclaré, ainsi que par le respect du parcours de soins coordonnés, qui est un prérequis pour être remboursé normalement, depuis la réforme de 2006.

Par ailleurs, un contrat responsable assure la prise en charge des dépenses de santé en instaurant des planchers et des plafonds de remboursement et en excluant le remboursement de certains postes de dépenses.

Les bases du contrat responsable remontent à la loi d'août 2004. Les principales mesures mises en place entre 2006 et 2014 sont les suivantes :

• limitation des remboursements en cas de non-respect du parcours de soins,
• prise en charge obligatoire du ticket modérateur pour certains actes et certains médicaments,
• mise en place de franchises : 1€ sur les soins de villes et 0.50€ sur la pharmacie et les soins infirmiers.

Depuis 2015, les obligations prévues pour un contrat responsable sont :

• une extension de la prise en charge du ticket modérateur pour l'optique, le dentaire et l'auditif, soit les postes remboursés par la Sécurité sociale (les cures thermales, l’homéopathie et les médicaments remboursés à 15% et 35% ne sont pas concernés),
• la mise en place de forfaits optique adaptés à la dioptrie avec 6 plafonds pour éviter les abus et 3 planchers pour garantir un minimum de prise en charge,
• la limitation de prise en charge des dépassements d’honoraires.

Au 1er janvier 2016, les premiers contrats responsables ont été mis en place.

Plus récemment, le décret du 11 janvier 2019 a modifié le cahier des charges des contrats dits « responsables et solidaires ». De nouveaux niveaux de prise en charge sur des postes de dépense tels que l’optique, le dentaire et l’auditif ont été fixés dans le cadre de la réforme « 100% santé ». Par conséquent, les entreprises devront respecter ce nouveau cahier des charges pour continuer à bénéficier des aides fiscales et sociales de ce dispositif.

En effet, toute complémentaire santé collective reposant sur un contrat responsable sera concernée par la réforme 100% santé. Cette dernière vient modifier le dispositif du contrat responsable en supprimant le reste à charge pour certains soins et équipements optiques, dentaires et auditifs. Les salariés pourront ainsi bénéficier de l’offre de soins 100% santé, mise en place progressivement d’ici 2021.

Le panier de soins doit donc correspondre au nouveau cahier des charges des contrats responsables. Ainsi, le panier de soins minimal doit proposer les prises en charge suivantes :

• ticket modérateur en intégralité sur les prestations remboursées par l’Assurance maladie,
• totalité du forfait journalier hospitalier (20€ par jour en hôpital ou clinique et 15€ par jour en service psychiatrique d'un établissement de santé).