Remboursement ophtalmo en 2025 : comprendre, anticiper et réduire votre reste à charge

Le remboursement ophtalmo repose sur une base unique de 30 € fixée par la Sécurité sociale. Cette base correspond au tarif de convention appliqué lorsqu’un patient consulte un ophtalmologue conventionné. L’Assurance maladie rembourse 70 % de ce montant, soit 19 €, après déduction de la participation forfaitaire. Le montant remboursé reste donc identique quel que soit le secteur du praticien, qu’il exerce en secteur 1, en secteur 2 avec ou sans OPTAM, ou même en honoraires libres. Ce sont donc les dépassements d’honoraires qui créent l’essentiel du reste à charge. La mutuelle santé complète ensuite cette prise en charge selon le niveau de garanties prévu dans votre contrat (100 %, 150 %, 200 % BRSS ou plus).

Les actes techniques ophtalmologiques – fond d’œil, OCT, champ visuel, biométrie – sont, eux, faiblement remboursés par la Sécurité sociale : leur prise en charge dépend donc presque entièrement de votre complémentaire santé. Enfin, les actes comme la chirurgie réfractive ne sont pas remboursés, tandis que la chirurgie de la cataracte bénéficie d’une bonne prise en charge. Le montant final remboursé dépend donc du secteur, du respect du parcours de soins, des actes réalisés et de la mutuelle souscrite. Découvrez nos offres de mutuelle santé.

Le tarif de base conventionné en secteur 1

Le prix de la consultation chez un ophtalmo dépend en premier lieu du secteur de convention du praticien. En secteur 1, le tarif correspond au tarif conventionnel, sans dépassement d’honoraires ou de façon très marginale. Ce modèle permet une meilleure maîtrise du budget, car le montant remboursé est plus proche du prix réellement payé.

Les honoraires libres d'un ophtalmologue de secteur 2 et 3

En secteur 2, les honoraires sont libres et les dépassements plus fréquents, même si les ophtalmologues ayant adhéré à l’OPTAM s’engagent à limiter leurs tarifs. Le secteur 3, lui, fonctionne avec des honoraires totalement libres, et le remboursement par la Sécurité sociale devient faible, puisque calculé sur la même base de 30 €.

Bon à savoir : Pour savoir comment les dépassements d’honoraires sont pris en compte par la Sécurité sociale et la mutuelle, vous pouvez vous reporter à notre dossier sur le remboursement des dépassements d’honoraires.

À ces différences tarifaires s’ajoute un autre élément majeur : la nature de la consultation. Un renouvellement de correction visuelle n’aura pas les mêmes conséquences financières qu’un examen incluant un fond d’œil, une mesure de la pression oculaire ou une exploration plus poussée comme un OCT. Certaines régions — notamment les grandes métropoles — affichent également des tarifs plus élevés en raison d’une demande très forte et de plateaux techniques plus sophistiqués. Les écarts de tarifs expliquent pourquoi le choix de votre couverture est déterminant pour limiter votre reste à charge. Avant de souscrire ou de changer de contrat, il peut être utile de passer en revue les critères pour choisir une bonne mutuelle santé.

Le remboursement d’une consultation chez un ophtalmologue est calculé à partir de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Pour un médecin spécialiste en ophtalmologie, cette base est fixée à 30 €. 70 % de cette base est pris en charge par la Sécurité sociale, soit 21 €, avant d’appliquer la participation forfaitaire obligatoire d’un euro. Le montant effectivement versé est donc de 19 €. Le secteur du praticien n’influence pas ce calcul : la base est la même en secteur 1, secteur 2 OPTAM ou non OPTAM, et même pour un spécialiste exerçant en honoraires libres. La différence de remboursement réside entièrement dans les honoraires supplémentaires, qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.

Certaines situations ouvrent toutefois à une prise en charge particulière : un patient bénéficiant d’une ALD pour une pathologie oculaire peut être mieux remboursé pour certains actes ; un bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS) peut être entièrement pris en charge. En dehors du parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement chute à 30 % de la base, ce qui ramène le remboursement à environ 8 ou 9 €. Pour optimiser le remboursement, il est donc essentiel d’avoir déclaré un médecin traitant et de respecter l’accès direct spécifique prévu par la convention nationale.

Bon à savoir : ces principes s’appliquent à l’ensemble des soins, pas seulement à l’ophtalmologie. Pour une vision plus globale, vous pouvez consulter notre guide sur le remboursement de vos frais de santé.

La mutuelle constitue l’élément central du remboursement ophtalmologue, car elle complète la part non couverte par l’Assurance maladie et représente souvent la seule prise en charge des actes techniques. Votre contrat prévoit un niveau de prise en charge exprimé en pourcentage de la BRSS : un contrat à 100 % couvre le ticket modérateur mais pas les dépassements ; un contrat à 150 % ou 200 % BRSS couvre une partie ou la totalité des honoraires libres ; certaines complémentaires santé proposent même un renfort spécifique dédié à l’ophtalmologie. Les contrats les plus complets intègrent des forfaits annuels pour rembourser les examens techniques ou certains équipements optiques.

Le niveau de remboursement dépend également des modalités prévues par la mutuelle : télétransmission, tiers payant, délais de remboursement, traitement du ticket modérateur. Pour un patient consultant régulièrement un ophtalmologue ou réalisant plusieurs actes techniques dans l’année, souscrire une mutuelle avec une prise en charge renforcée permet de limiter fortement le reste à charge. Pour mieux comprendre les démarches et les délais, vous pouvez aussi consulter notre article dédié à la façon de se faire rembourser ses dépenses de santé.

Optimiser votre remboursement grâce à une mutuelle adaptée : Certaines consultations ou examens ophtalmologiques peuvent donc générer un reste à charge non négligeable. Les garanties santé AG2R LA MONDIALE proposent des niveaux de prise en charge adaptés à vos besoins visuels afin de réduire vos frais de santé. Découvrez les garanties santés adaptées à l’ophtalmologie.

De nombreux examens réalisés par l’ophtalmologue nécessitent du matériel sophistiqué et s’inscrivent dans une démarche de suivi approfondi. C’est le cas du fond d’œil, utilisé pour observer la rétine et dépister de nombreuses maladies. Facturé entre 30 et 50 €, il n’est que partiellement remboursé, car la base fixée par l’Assurance maladie est faible. La différence est donc largement à la charge du patient ou de sa mutuelle.

L’OCT est encore plus emblématique des limites du remboursement. Cet examen d’imagerie très précis, indispensable pour surveiller une DMLA, un glaucome ou certaines complications du diabète, coûte généralement entre 40 et 70 €. La Sécurité sociale n’en rembourse qu’une partie minime, parfois inférieure à 10 €. Des examens comme le champ visuel, indispensable dans le suivi du glaucome, sont également peu remboursés et doivent être répétés régulièrement. Lorsque la consultation aboutit à la prescription de lentilles, la question du coût se pose aussi sur la durée. Le niveau de prise en charge varie fortement selon les contrats.

Ces actes techniques — fond d’œil, OCT, champ visuel, tachymétrie, topographie cornéenne ou biométrie préopératoire — sont parfaitement justifiés médicalement. Mais ils représentent souvent la partie la moins bien remboursée d’une consultation d’ophtalmologie. C’est pourquoi les mutuelles proposant des forfaits dédiés aux actes techniques sont indispensables.

Les exemples suivants permettent de visualiser ce qu’un patient peut payer selon le secteur du praticien et la nature des actes réalisés. Une consultation simple en secteur 1, facturée 31,50 €, est généralement facturée avec un reste à charge d’environ 2,50 €. Une mutuelle classique suffit souvent à couvrir la quasi-totalité du coût. Dans un cabinet secteur 2 adhérent OPTAM, une consultation autour de 55 € génère un reste à charge d’une dizaine d’euros après remboursement de la Sécurité sociale et d’une mutuelle intermédiaire.

En revanche, dans un cabinet secteur 2 non OPTAM, une consultation facturée 80 € laisse un reste à charge d’une vingtaine d’euros même lorsque la mutuelle propose une prise en charge à 200 %. Un bilan ophtalmologique plus complet, comprenant un fond d’œil et une mesure de la tension oculaire, peut atteindre 80 à 90 €. La Sécurité sociale rembourse ici moins de la moitié du montant.

Une mutuelle intermédiaire prenant en charge une partie des actes techniques permet de ramener le reste à charge entre 15 et 25 €. Dans le cas d’un enfant, les coûts restent généralement proches de ceux du secteur 1, car les examens techniques sont moins fréquents. À l’inverse, un senior suivi pour un glaucome peut être amené à réaliser plusieurs OCT et champs visuels dans l’année, ce qui augmente significativement les dépenses. Une mutuelle renforcée peut alors ramener le reste à charge à une dizaine d’euros, tandis qu’une couverture basique laisse un montant plus élevé.

Certaines situations sortent du cadre habituel de la consultation. La téléconsultation, par exemple, est remboursée comme une consultation classique lorsqu’elle respecte le parcours de soins. Elle peut s’avérer utile pour un renouvellement de prescription ou un premier avis, mais elle ne remplace pas les consultations nécessitant un examen technique — la grande majorité des suivis ophtalmologiques.

Les chirurgies ophtalmologiques illustrent également deux réalités très différentes. La chirurgie réfractive (LASIK, PKR, SMILE) n’est pas remboursée par la Sécurité sociale car il s’agit d’un acte de confort. Une mutuelle peut proposer un forfait, mais la plus grande partie du coût — entre 900 et 1 500 € par œil — reste à la charge du patient.

À l’inverse, la chirurgie de la cataracte est bien remboursée. L’intervention est prise en charge par la Sécurité sociale, mais certains dépassements d’honoraires peuvent subsister selon le chirurgien ou la clinique. Opter pour un praticien adhérant à l’OPTAM permet d’en limiter l’impact et d’améliorer la prise en charge par la mutuelle.

Mieux prendre en charge vos dépenses ophtalmo : Les formules santé AG2R LA MONDIALE proposent des garanties qui renforcent la prise en charge des consultations, des actes techniques et des chirurgies oculaires, afin de réduire votre reste à charge. Découvrez notre offre de santé pour renforcer la prise en charge de vos remboursements ophtalmo.

Optimiser ses remboursements commence par le choix du praticien : un ophtalmologue adhérant à l’OPTAM permet souvent de réduire de manière significative les dépassements d’honoraires. Le respect du parcours de soins garantit par ailleurs une meilleure prise en charge de la Sécurité sociale. Avant une consultation incluant des examens techniques, il est utile de demander un devis ou de vérifier les codes des actes afin de connaître les montants de la prise en charge de votre mutuelle.

Bon à savoir : En matière d’optique, le dispositif 100% santé permet, sous certaines conditions, de bénéficier d’équipements intégralement pris en charge, sans reste à charge.

L’ajustement de votre contrat santé peut également faire une réelle différence. Si vous portez des lunettes, si vous êtes suivi pour une maladie oculaire ou si vous devez réaliser plusieurs examens spécifiques durant l’année, une mutuelle proposant des forfaits dédiés aux actes techniques vous permettra de mieux lisser vos dépenses dans le temps.