​Remboursement des semelles orthopédiques : notre guide pour comprendre la prise en charge et réduire votre reste à charge

Le remboursement des semelles orthopédiques est soumis à la présentation d'une prescription médicale et s’appuie sur une Base de Remboursement Sécurité Sociale (BRSS) très faible, variant selon la pointure du patient (pointure supérieure au 37, par exemple). L'Assurance Maladie ne couvre que 60 % de ce tarif de base, d'où un taux de responsabilité important pour l'assuré. Pour obtenir un remboursement semelles optimal, il est crucial de disposer d'une mutuelle santé adaptée, capable de prendre en charge le complément (ticket modérateur et dépassements d'honoraires). Nos garanties vous offrent des forfaits en euros pour ce poste de dépense, réduisant considérablement votre reste à charge et vous permettant de renouveler vos équipements selon les conditions remboursement fixées (une à deux paires par an).

 

Que sont les semelles orthopédiques et pourquoi en porter ?

Les semelles orthopédiques, aussi appelées orthèses plantaires, sont des dispositifs médicaux conçus sur mesure ou semi-mesure. Elles visent à corriger, compenser ou soutenir des défauts d'alignement ou des troubles statiques du pied. Leur rôle va au-delà du confort ; elles sont essentielles pour soulager les tensions, améliorer la démarche, l'équilibre et prévenir les complications des troubles musculo-squelettiques (lombalgie, sciatique, etc.). Pour un sportif ou une personne souffrant d'affection longue durée (ALD), elles sont un gage de qualité de vie et de mobilité.

 

Qui peut prescrire des semelles orthopédiques ?

La première condition remboursement est d'obtenir une ordonnance médicale. La prescription médicale peut être établie par : 

• Le médecin traitant (médecin généraliste). 

• Un médecin spécialiste (rhumatologue, orthopédiste, ou pédiatre). Une fois la prescription médicale initiale obtenue, le rôle du pédicure-podologue est d'effectuer un bilan détaillé.

Bon à savoir : depuis 2019, et sous certaines conditions, les pédicures-podologues sont autorisés à renouveler les semelles orthopédiques (jusqu’à trois ans après la première ordonnance du médecin).

 

Quels sont les tarifs des semelles et combien coûtent-elles ?

Le prix des semelles orthopédiques est très variable. Il dépend des matériaux (liège, résine, thermoformage), du temps de fabrication et de la technique (standard, sur mesure, réalisée à partir de moulage).

• Prix moyen des semelles orthopédiques : Le tarif des semelles s’échelonne généralement de 125 € à 300 € la paire, parfois plus pour les modèles high-tech (type semelle 3D).
• Frais annexes : À ce coût s'ajoutent le tarif de consultation du professionnel de santé (podologue ou podo-orthésiste) et le bilan orthopédique (ou podologique), souvent à honoraires libres et nécessaires pour la mesure et la conception.

Comment obtenir le remboursement de semelles haut de gamme ? Face au coût élevé des semelles orthopédiques sur mesure (parfois plus de 200 €), le choix d’une mutuelle offrant des forfaits en euros est la clé pour ne pas faire de compromis sur la qualité. Opter pour une garantie qui inclut un forfait annuel pour les appareillages. Cela vous offre une aide financière concrète et prévisible, vous permettant d'obtenir un montant remboursé bien supérieur aux 60 % de la BRSS.

 

Comment fonctionne la prise en charge par la Sécurité Sociale ?

L'Assurance Maladie rembourse les orthèses plantaires uniquement si elles sont prescrites par un médecin généraliste ou un spécialiste. Le remboursement sécurité sociale est basé sur un tarif de convention (TC) officiel. Ce mode de prise en charge fonctionne en deux étapes :

• Le Tarif de Base (BRSS) : C'est le tarif de référence sur lequel l'Assurance Maladie calcule son remboursement. Il est très bas.

• Le Taux de Remboursement : Il est fixé à 60 % de cette base de remboursement.

 

Quelle est la base de remboursement des semelles et le montant remboursé ? 

La base de remboursement sécurité sociale est standardisée et dépend de la pointure du patient (et non du prix des semelles réel).

 

Pointures du patient	Tarif de Base (BRSS)	Tarif de Base (BRSS) par Paire	Montant remboursé SS (60% du BRSS)
Inférieur au 28	12,94 €	25,88 €	15,53 €
Du 28 au 37	14,02 €	28,04 €	16,82 €
Pointure plus de 37	14,43 €	28,86 €	17,31€

 

Comme vous pouvez le noter, le montant remboursé par l'Assurance Maladie est minime, ce qui crée un taux de responsabilité élevé pour l'assuré. Pour une paire à 150 €, le reste à charge sera de plus de 130 €, d'où l'importance de la complémentaire santé.

 

Quelles sont les conditions pour le remboursement ?

Les conditions remboursement s'articulent autour de deux critères principaux :

La Prescription : L'ordonnance médicale est non seulement obligatoire, mais elle doit être valide et respecter certaines mentions pour que l'organisme (CPAM) puisse effectuer le remboursement.

La Fréquence de Renouvellement :

• Enfant (moins de 15 ans) : Deux paires par an (tous les six mois). 
• Adulte (15 ans et plus) : Une paire par an. De plus, il est essentiel de souligner que les patients diabétiques de grade 2 ou 3 bénéficient d'une prise en charge à 100 % de l'Assurance Maladie pour un certain nombre de séances de podologie, facilitant ainsi le suivi de leur pathologie.

 

Pourquoi le remboursement d'une mutuelle santé est indispensable ?

Le rôle de la mutuelle santé est de couvrir la différence entre le coût réel des soins et le remboursement de la Sécurité Sociale, c'est-à-dire le "ticket modérateur" et les éventuels dépassements d’honoraires des professionnels de santé. Sans une couverture adéquate, l'intégralité du coût non couvert par l'assurance maladie reste à votre charge. Notre mutuelle vous rassure en prenant en charge cette part de dépense, transformant ainsi une dépense onéreuse en un soin plus accessible.

 

Quelles garanties existent sur une mutuelle et quelle est leur prise en charge ?

Le niveau de prise en charge de notre mutuelle pour vos semelles orthopédiques est clairement stipulé dans votre contrat. Il existe généralement deux types de garanties :

• Le pourcentage de la BRSS : Par exemple, un remboursement à 200 % BRSS signifie que notre mutuelle ajoute 100 % de la BRSS (la sécurité sociale couvrant les 60 % initiaux). Pour une paire à pointure supérieure au 37 (BRSS 28,86 €), le remboursement total serait de 28,86 € x 2 = 57,72 €.
• Le Forfait annuel en euros : C'est souvent l'option la plus avantageuse pour les dispositifs médicaux coûteux. Le forfait offre un montant fixe (par exemple, 100 € ou 150 € par an) qui vient s'ajouter aux remboursements de l'Assurance Maladie, offrant une meilleure lisibilité sur le montant remboursé réel.

Simplifier le remboursement des consultations et équipements complexes. Le cumul des remboursements peut être complexe. En choisissant la formule mutuelle santé, vous bénéficiez d’une lisibilité totale sur les montants qui vous seront versés, assurant une couverture élevée y compris pour les dépassements d'honoraires du podologue (souvent à 200 % ou 300 % de la BRSS). Simulez vos remboursements pour tous vos équipements de santé.

 

Comment obtenir le remboursement des semelles et quel est le délai ?

La majeure part du processus est facilitée par la télétransmission :

• Vous présentez votre carte vitale lors de la consultation médicale ou chez le podologue.
• L'information circule entre l'Assurance Maladie (CPAM) et notre mutuelle.
• Le délai de remboursement est ainsi réduit au minimum, souvent de quelques jours après le versement de la Sécurité Sociale.

Si la télétransmission n'est pas possible, vous devez nous envoyer la feuille de soins et la facture acquittée pour la demande de remboursement. Pour obtenir un devis et anticiper, vous pouvez également consulter votre espace personnel ou nous contacter.