Quel remboursement pour une consultation chez un médecin ORL ?

L’ORL est le médecin spécialisé dans les troubles auditifs. Comme les consultations médicales chez l’ophtalmologue, les visites ORL tendent à se multiplier avec l’âge. À partir d’un certain âge, il peut s’avérer nécessaire d’opter pour un appareillage auditif. Or, ce type d’équipement représente parfois une somme conséquente pour les assurés.

Le remboursement de l’Assurance maladie suffit rarement à couvrir les frais. Les restes à charge sont parfois très élevés pour les patients. Le niveau de remboursement de la Sécurité sociale pour une consultation chez l’ORL varie selon les soins pratiqués et du secteur de votre praticien. 

L’Assurance maladie définit un tarif de base, sur lequel elle se base pour calculer les remboursements versés aux assurés. Ce tarif évolue selon le secteur de convention de votre praticien : 

• conventionné secteur 1,
• conventionné secteur 2 et adhérent à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM),
• conventionné secteur 3.

Si votre praticien est conventionné secteur 1, la Sécurité sociale prend en charge la totalité des frais.

Pour le secteur 2, les niveaux de remboursements varient, car les praticiens affiliés à ce secteur peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Si votre praticien est adhérent à l’OPTAM, les dépassements d’honoraires sont plafonnés pour limiter votre reste à charge. S’il n’est pas adhérent à l’OPTAM, il est possible que les dépassements d’honoraires soient importants.

Le secteur 3 correspond au secteur non conventionné par la Sécurité sociale. C’est-à-dire que l’Assurance maladie ne vous rembourse pas votre consultation.

Prenons l’exemple d’une consultation dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Pour une consultation chez l’ORL d’un montant de 30€, la Sécurité sociale pratique les remboursements suivants.

• Secteur 1 : le tarif de la consultation est de 30€. Il s’agit du tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale. Elle prend en charge 70% de ce tarif de base, soit 20€.
• Secteur 2 adhérent à l’OPTAM : le tarif de la consultation varie selon les dépassements d’honoraires du praticien. Mais dans tous les cas, la Sécurité sociale prend en charge 70% du tarif de base, soit 20€.
• Secteur 2 non adhérent à l’OPTAM : le tarif de la consultation est variable, mais la base de remboursement s’abaisse à 23€. Par conséquent, la Sécurité sociale rembourse 70% de 23€, soit 15,10€.

Vous l’aurez compris, le coût des consultations et les niveaux de remboursements varient en fonction des praticiens. Dans certains cas, les restes à charge peuvent devenir très conséquents et risquent de mettre en difficulté certains assurés. Pour éviter les investissements trop coûteux chez l’ORL, il est conseillé de souscrire une bonne mutuelle santé.

De plus, les frais présentés ci-dessus ne concernent que les consultations chez l’ORL. Pour un appareillage, les coûts sont encore plus considérables et les prises en charge sont assez faibles. Si vos besoins auditifs sont de plus en plus fréquents, nous vous conseillons de souscrire une mutuelle qui vous aide à couvrir vos besoins.

Chaque contrat de complémentaire santé est différent et les conditions de remboursements ORL ne sont pas identiques en fonction des assureurs. Il est important de bien prendre en compte vos besoins spécifiques et ceux de vos ayants-droit. En connaissant vos besoins et vos dépenses de santé courantes, vous pouvez vous orienter vers la meilleure mutuelle.

Les niveaux et modes de remboursement diffèrent d’une mutuelle à l’autre. En effet, certains assureurs les expriment sous la forme d’un pourcentage, d’autres en forfait annuel.

• Sous la forme d’un pourcentage : la mutuelle prend en charge X% du tarif de base de la Sécurité sociale. Ce montant peut atteindre 300%, voire plus, pour certains contrats.
• Sous la forme d’un forfait : la mutuelle octroie un certain montant en euros pour tous vos frais liés à l’audition.

Pour vous aider à faire votre choix, nous vous conseillons de calculer vos dépenses annuelles sur les postes de soins les plus essentiels pour vous. Ce calcul vous aidera à vous orienter vers une complémentaire santé offrant les meilleurs remboursements.

Veillez également à ce que la prise en charge du matériel auditif et des équipements soient avantageux. Si les consultations représentent une dépense non négligeable, l’achat d’un appareil auditif peut atteindre plusieurs centaines d’euros. Renseignez-vous avant de souscrire une mutuelle santé et demandez des devis auprès de vos prothésistes. 

En cas de visites fréquentes ou régulières chez l’ORL, le choix d’une bonne mutuelle santé s’impose. La meilleure complémentaire santé est celle qui correspond le mieux à votre profil. Si vos dépenses sont importantes sur les soins auditifs, il est préférable de vous orienter vers une mutuelle ayant des renforts pour ce type de soins. 

Si vous adhérez à une mutuelle d’entreprise et que cette dernière ne suffit pas à couvrir vos dépenses, il est possible d’opter pour une surcomplémentaire. Il s’agit d’un contrat qui vient s’ajouter à votre mutuelle santé. L’objectif ? Vous offrir de meilleurs remboursements. La surcomplémentaire complète ainsi les remboursements de votre complémentaire santé pour limiter votre reste à charge.

La surcomplémentaire est souscrite par un particulier et ne peut pas faire l’objet d’une prise en charge des cotisations par votre employeur. Vous cotisez directement auprès de votre organisme assureur pour bénéficier de meilleurs remboursements.