Vos questions sur les remboursements de la Sécurité sociale

Les actes dits « esthétiques » tels que les augmentations et réductions mammaires, les greffes de cheveux, les abdominoplasties ou encore les épilations laser ne font pas l’objet d’un remboursement par l’Assurance maladie. En effet, ces actes sont considérés comme des interventions de « confort » et restent donc entièrement à la charge du patient.

Toutefois, en cas de maladie ou d’accident par exemple, il est possible de bénéficier d’un remboursement partiel ou intégral de la part de la Sécurité sociale. Si vous devez vous faire poser un implant mammaire à la suite d’un cancer du sein ayant impliqué une ablation, le remboursement de la Sécurité sociale s’élèvera à 100% du tarif de base.

Il est également possible d’obtenir un remboursement de la Sécurité sociale en cas de réduction mammaire, à condition que la masse retirée pèse 300 grammes minimum par sein.

En cas d’intervention de greffe de cheveux, si la greffe intervient à la suite d’un accident ou d’une brûlure importante, cet acte médical est considéré comme une chirurgie réparatrice. Il peut donc faire l’objet d’un remboursement de la Sécurité sociale.

De manière générale, si les actes esthétiques sont des actes de chirurgie réparatrice faisant la suite d’une maladie, d’un accident ou d’une pathologie longue durée, la Sécurité sociale peut en prendre en charge une partie. Toutefois, en cas de dépassements d’honoraires, le reste à charge pour le patient peut s’avérer plus ou moins élevé. 

En cas de passage aux urgences, la Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 70% du tarif de convention. Si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire, la prise en charge s’effectue à hauteur de 100%. En cas d’Affection Longue Durée, vous pourrez également obtenir une prise en charge à 100%.

Si vous êtes hospitalisé à la suite d’un passage aux urgences, la Sécurité sociale vous remboursera 80% du tarif de base. Ce qui reste à la charge du patient généralement, ce sont les frais de santé suivants :

• le ticket modérateur,
• les dépassements d’honoraires,
• le forfait hospitalier journalier,
• les éventuelles options supplémentaires (chambre individuelle, télévision etc.).

Toutefois, ce reste à charge peut être réglé par votre complémentaire santé en fonction de votre contrat.

Dans certaines situations, le patient peut se voir dans l’obligation d’opter pour une solution de transport pour ses visites médicales : taxi, ambulance, voiture avec chauffeur. Certaines fois, il est possible de bénéficier d’un remboursement de la part de la Sécurité sociale pour ces frais de transport. Par exemple, en cas :

• d’hospitalisation,
• de traitements ou d’examens pour les patients en ALD (Affection Longue Durée),
• de soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle,
• de transports en ambulance si le patient doit rester allongé ou sous la surveillance d’un professionnel de santé,
• de transport de plus de 150 kilomètres,
• de convocation au service médical de l’Assurance maladie,
• d’accompagnement d’un enfant de moins de 16 ans,
• d’accompagnement d’une personne nécessitant l’assistance d’un proche.

Pour les cas cités ci-dessus, le taux de remboursement de la Sécurité sociale peut aller jusqu’à 65% du tarif de base. Votre complémentaire santé peut compléter ce remboursement en fonction de votre contrat et de vos garanties.

Dans certaines situations exceptionnelles, le montant du remboursement de la Sécurité sociale peut s’élever à 100% du tarif de base, notamment pour :

• les patients en ALD éxonérante,
• les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement,
• les nouveau-nés de moins de 30 jours,
• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, la CMU ou l’ACS,
• les bénéficiaires d’une pension militaire, d’invalidité et de vieillesse,
• les titulaires d’une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle,
• les mineurs traités dans un CAMSP ou un CMPP.

Dans certaines situations, les patients peuvent se voir dans l’obligation de faire l’acquisition de matériel médical. Il peut s’agir de lit médicalisé, de fauteuil roulant ou de déambulateur selon les besoins du patient et sa pathologie. Ces frais de santé peuvent représenter un coût très important, qu’il s’agisse de l’achat ou de la location de matériel.

Pour l’achat ou la location de lit médicalisé, la Sécurité sociale prévoit un remboursement à hauteur de 65% du tarif de base. Toutefois, certains patients peuvent bénéficier d’une prise en charge intégrale de la part de l’Assurance maladie. Pour cela, les conditions sont les suivantes :

• le lit médicalisé doit faire l’objet d’une prescription médicale,
• le matériel doit figurer sur la LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables) de l’Assurance maladie,
• le lit doit avoir au moins deux fonctions dites « non manuelles ».

Pour obtenir un remboursement lié à l’achat ou la location de fauteuil roulant et de déambulateur, les conditions sont les mêmes que pour un lit médicalisé. Il faut en plus que le patient ait réalisé un essai du matériel en compagnie d’une équipe médicale.

Pour les fauteuils roulants, le niveau de remboursement dépend du modèle de fauteuil choisi par le patient. Il est important de prendre contact avec sa caisse d’Assurance maladie afin de connaître toutes les conditions de remboursement dans le détail. 

Concernant le remboursement d’un déambulateur, ce matériel doit également figurer sur la LPPR de l’Assurance maladie. L’assuré doit se rapprocher de la Sécurité sociale afin de savoir s’il peut bénéficier d’un remboursement partiel ou total de son équipement. 

À partir du moment où votre vaccin fait l’objet d’une prescription médicale, il est remboursé à hauteur de 65% du forfait de base. Dans certaines situations, il est possible d’obtenir un remboursement intégral de votre vaccin. C’est le cas pour :

• les vaccins rougeole-oreillons-rubéole (ROR) à destination des enfants âgés de 12 mois à 17 ans,
• et du vaccin contre la grippe saisonnière si vous êtes âgés de plus de 65 ans, en ALD ou obèses.

Si vous avez souscrit une complémentaire santé, il est possible que vous puissiez bénéficier d’une prise en charge intégrale, sans reste à charge. Pour connaître toutes les conditions de remboursement de votre mutuelle, nous vous conseillons de vous rapprocher d’elle afin d’obtenir tous les renseignements dont vous aurez besoin.