Mutuelle d’entreprise : dois-je obligatoirement souscrire ?

Une complémentaire santé (également appelée « mutuelle ») prend en charge vos dépenses de soins, en complément des remboursements souvent insuffisants de la Sécurité sociale.

Pour bénéficier de ces prestations étendues, il vous faut, soit souscrire un contrat à titre individuel auprès d’un organisme assureur, soit adhérer au régime frais de santé collectif proposé par votre entreprise.

Dans ce dernier cas, c’est votre employeur qui négocie les termes du contrat avec l’organisme assureur, pour le compte de tous les employés. Ses dispositions sont généralement plus avantageuses, avec des garanties élargies, un niveau de prix (cotisation) moins élevé que dans le cadre d’un contrat individuel et, souvent, la possibilité de couvrir également ses ayants droit (conjoint et enfants).

Depuis le 1er janvier 2016, la législation impose à chaque employeur l’instauration d’une complémentaire santé collective.

Objectif de la réforme : assurer une protection médicale de qualité au plus grand nombre. Sont ainsi concernées toutes les entreprises et associations du secteur privé, quels que soient leur taille, structure juridique ou domaine d’activité, et tous les salariés, indépendamment de leur ancienneté et de leur statut.

Cette couverture maladie obligatoire doit respecter un socle de garanties minimales (« contrat responsable ») et l’employeur doit participer à son financement, au moins à hauteur de 50 % de la cotisation totale (le reste étant à la charge de l’assuré).

Si la mise en place par l’employeur est obligatoire, la souscription par l’employé l’est aussi.

Vous êtes donc tenu d’adhérer au régime frais de santé proposé par votre entreprise.

Dans certains cas dérogatoires définis dans l’article L911 du Code de la sécurité sociale, vous pouvez refuser de vous affilier au dispositif proposé par votre employeur et êtes libre de lui préférer une complémentaire individuelle.

Parmi ces situations particulières :

• vous êtes déjà couvert par une complémentaire collective en tant qu’ayant droit ;
• vous bénéficiez déjà d’une complémentaire individuelle (la dispense d'adhésion joue uniquement jusqu'à l'échéance du contrat individuel) ;
• vous étiez déjà dans l'entreprise au moment de la mise en place du dispositif, suite à une décision unilatérale de l’employeur ;
• vous bénéficiez de la CMU-C ou de l'ACS ;
• vous êtes salarié à temps très partiel ;
• vous êtes en CDD ou contrat de mission (les dispositions légales varient selon la durée du contrat) ;
• vous êtes apprenti.

La dispense d’adhésion est alors à votre initiative. Elle doit être adressée par écrit au moment de votre embauche ou lors de la mise en place de la couverture collective.