Actes de santé : qu'est-ce que la franchise médicale ?

Mise en place en 2008 via l'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, la franchise médicale est un dispositif visant à limiter les dépenses de l'État en matière de santé. C’est une somme d'argent dont les assurés restent redevables après remboursement de l'Assurance maladie.

Elle s’applique sur les frais médicaux pour les personnes majeures et concerne la plupart des actes médicaux, les transports sanitaires et les médicaments. Elle s'applique notamment aux analyses en laboratoire, aux consultations de généraliste ou de spécialiste, aux radios…

Prenons un exemple. Si un assuré vient chercher un médicament sur ordonnance en pharmacie qui coûte 12€ et inclut une franchise de 2€, il doit débourser 2€ de sa poche.

Si son montant varie en fonction de l'acte médical, une franchise forfaitaire de 24€ est automatiquement portée sur les frais médicaux de plus de 120€.

Dans le cadre d'une hospitalisation, la franchise forfaitaire se transforme en forfait hospitalier. Ce dernier est de l'ordre de :

• 15€ par jour en service psychiatrique,
• et de 20€ par jour en clinique ou en hôpital.

Lorsque l'Assurance maladie ne rembourse pas la totalité d'une prestation ou d'un traitement, la franchise médicale est cumulable avec le ticket modérateur. L'assuré doit donc débourser la part de dépense restant à sa charge, ainsi que la franchise.

Bon à savoir : la franchise médicale est différente de la participation forfaitaire à 1 euro. Cette dernière correspond à une participation de l'assuré à hauteur de 1 euro pour les consultations, les actes médicaux et les analyses en laboratoire.

L'objectif premier de la franchise médicale est de responsabiliser les assurés et de les dissuader de surconsommer des soins et médicaments. C'est pour cette raison que l'Assurance maladie a mis en place des partenariats avec des mutuelles dites "responsables", qui ne la prennent pas en charge.

Ces assurances santé représentent une majeure partie des contrats proposés sur le marché. Toutefois, certaines complémentaires santé "non responsables" peuvent permettre de bénéficier du remboursement de la franchise médicale.

Si beaucoup d'assurés sont concernés par la franchise médicale, nombreux sont ceux à pouvoir bénéficier d'une exonération.

• Les assurés âgés de moins de 18 ans au 1er janvier de l'année civile en cours.
• Les femmes enceintes dès leur sixième mois de grossesse et jusqu'aux 12 jours du bébé.
• Les jeunes filles de 15 à 18 ans pour les actes et médicaments liés à la contraception
• Les assurés touchant des revenus modestes et bénéficiant de la CMU
• Les étrangers en situation irrégulière éligibles à l'aide médicale de l'Etat
• Les personnes atteintes de certaines affections longue durée (ALD) : AVC invalidant, maladie coronaire, mucoviscidose, etc.
• Les victimes d'un acte terroriste pour les soins en lien avec l'événement
• Les bénéficiaires de l'aide pour l'acquisition d'une assurance complémentaire santé (ACS)
• Les titulaires d'une pension militaire d'invalidité pour les soins liés à leur invalidité

En parallèle, certains actes médicaux permettent une prise en charge et un remboursement total de la part de l'Assurance maladie, sans application d'une franchise. C'est notamment le cas des actes de prévention organisés pour le cancer colo rectal et pour le cancer du sein, des actes de prévention dans un cadre post professionnel et des substituts nicotiniques, dont le remboursement par l'Assurance maladie est forfaitaire.

Le montant de la franchise médicale dépend du type d'acte effectué. Il est de :

• 0,50 euro par boîte pour les prestations de médicaments,
• 0,50 euro par acte paramédical,
• 2 euros par transport sanitaire.

Si toutefois ces actes médicaux sont réalisés dans le cadre d'une hospitalisation, alors aucune franchise n'est prélevée par l'Assurance maladie.

Pour certains actes lourds dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, un prélèvement forfaitaire de franchise de 24 euros est effectué. Si plusieurs actes lourds sont réalisés au cours d'une même hospitalisation ou consultation, ce paiement forfaitaire n'est à régler qu'une seule fois.

Le paiement forfaitaire de 24 euros ne concerne toutefois pas :

• les transports d'urgence,
• les actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM),
• les actes de radiodiagnostic.

Les exonérations sont les mêmes que pour la franchise médicale classique.

En parallèle, afin de limiter les dépenses des patients, la Sécurité sociale a mis en place un protocole de plafonds des montants exigibles. Ces plafonds sont journaliers, c'est à dire que le montant de la franchise payé au cours d'une seule et même journée ne peut excéder :

• 2 euros pour les actes paramédicaux,
• 4 euros pour les transports sanitaires.

Et pour mieux protéger les patients, un plafond annuel a aussi été mis en place. Ainsi, la totalité des franchises médicales payées au cours d'une même année ne peut excéder le montant de 50 euros.
 

Bon à savoir : la participation forfaitaire de 1 euro dispose elle aussi d'un plafond de 50 euros, cumulable avec celui de la franchise médicale. Le montant total des deux franchises ne peut donc pas atteindre plus de 100 euros par an.

Le montant de la franchise médicale est prélevé par l'Assurance maladie :

• soit par déduction directe sur le remboursement,
• soit par déduction lors du prochain acte médical.

Le mode de prélèvement de la franchise médicale dépend avant tout du régime de l'assuré.

• Pour les assurés sans tiers payant, le montant de la franchise médicale est directement déduit des remboursements effectués par l'Assurance maladie. Il est ensuite indiqué dans les relevés de remboursement envoyés par la Sécurité sociale.
• Pour les assurés avec tiers payant, le montant de la franchise est déduit lors d'un prochain remboursement. Dans le cas où l'assuré ne perçoit aucun autre remboursement, le montant des franchises médicales est à régler directement auprès de l'Assurance maladie, après réception d'un courrier explicatif. Il en va de même si ses soins sont tous pris en charge dans le cadre du tiers payant.

Si votre contrat santé est non responsable, votre mutuelle prend en charge la franchise médicale. Vous n'aurez rien à régler, ni aucune démarche à effectuer. Toutefois, la majorité des contrats de mutuelle sur le marché sont responsables.