Santé-Prévoyance

Complémentaires santé : qu’est-ce que la lisibilité des garanties ?

Pour accompagner la réforme 100% santé et, de façon générale, contribuer à une meilleure information des assurés, les organismes d’assurance maladie complémentaire s’engagent à améliorer la lisibilité et la transparence des garanties prévues dans leurs contrats individuels et collectifs.
Complémentaires santé : qu’est-ce que la lisibilité des garanties ?

De quoi s'agit-il ?

Le 14 février 2019, en présence d’Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam) ainsi que les principaux représentants des secteurs de l’assurance, des mutuelles et des institutions de prévoyance, ont signé un engagement pour la lisibilité des garanties des contrats de complémentaire santé.

 

Attendue de longue date par les associations de consommateurs et de patients, cette initiative est l’aboutissement d’une concertation approfondie de l’ensemble des acteurs au cours des derniers mois, sous l’impulsion des pouvoirs publics.

 

Pourquoi une telle démarche ?

Base de remboursement (BR), plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), tarif de convention, tarif de responsabilité… Pour la plupart des assurés, déchiffrer les conditions de prise en charge de ses dépenses de santé est une tâche pour le moins ardue. En cause, des termes complexes, une multitude d’abréviations, des remboursements exprimés en pourcentage (100%, 200 % , etc.) et non en euros, ou encore des intitulés de postes de soins variant d’un contrat à l’autre.

 

L’engagement pour la lisibilité des garanties : en quoi ça consiste ?

Par cet accord inédit, les organismes assureurs entendent faciliter la compréhension et le choix des garanties santé proposées dans les contrats d’assurance complémentaire (aussi appelée mutuelle). Objectif : permettre aux assurés et aux prospects de mieux estimer leur reste à charge et de comparer plus facilement les offres, dans ce domaine essentiel qu’est l’accès aux soins et à la santé.

 

Accompagner la mise en œuvre du 100% santé

Par ailleurs, cet effort d’information permettra d’accompagner efficacement la mise en œuvre de la réforme 100% santé (anciennement appelée « Reste à charge zéro »), dont les complémentaires santé sont partenaires. Dans le cadre de cette mesure majeure, une majorité d’assurés aura accès à un panier de soins intégralement pris en charge, en dentaire et en optique (dès 2020) et en audiologie (à compter de 2021). Dans cette perspective, rendre les tableaux de garanties plus clairs et plus simples permettra au patient de faire son choix en toute connaissance de cause.

 

Que prévoit concrètement cet engagement ?

Il s’agit d’un socle de bonnes pratiques que tous les organismes assureurs sont invités à appliquer. L’accord prévoit notamment :

  • une harmonisation des intitulés des principaux postes de garanties dans les différents supports d’information. Pour faciliter la comparaison entre différents contrats, les garanties seront présentées de façon uniforme, au sein de 5 rubriques aux libellés communs : hospitalisation, dentaire, optique, aides auditives et soins courants (consultations). En dentaire, en optique et en audiologie, l’offre « 100 % santé » sera clairement identifiée.
  • la mise à disposition d’exemples communs de remboursements exprimés en euros (et non plus en pourcentage), pour les actes les plus fréquents ou ceux pouvant donner lieu à des restes à charge importants.

 

Quel calendrier et quel suivi ?

La liste d’exemples de remboursements en euros sera mise à disposition dès 2019 (pour les prospects et pour les actes non impactés par le 100% santé, comme les soins courants). Quant aux libellés harmonisés, ils seront intégrés dans les offres des complémentaires santé à compter de 2020, soit au moment de la montée en puissance de la réforme 100% santé.

Un suivi régulier sera réalisé par l’Unocam et les fédérations membres et un bilan sera dressé à partir de 2020.

 

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