Mutuelle santé et lisibilité des garanties : exemples de remboursement

Le 14 février 2019, les fédérations membres de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam) ont signé un engagement pour une plus grande lisibilité de leurs contrats, individuels et collectifs. Des contrats aujourd’hui difficiles à déchiffrer, notamment parce que les garanties y sont exprimées en pourcentage d’un tarif de référence qui n’y figure pas (« 100% BR » signifiant par exemple que vous serez remboursé à la hauteur de la base de remboursement de la Sécurité sociale).

Cette démarche de transparence inédite, qui accompagne la mise en œuvre de la réforme 100% santé, permettra donc aux prospects et assurés de choisir plus facilement leur contrat de complémentaire santé, de mieux comprendre les garanties dont ils bénéficient et ainsi de mieux évaluer leur reste à charge.

Dans le cadre de cet accord, les organismes assureurs devront présenter des exemples concrets de prises en charge d’actes courants ou donnant lieu à un reste à charge élevé, pour les principaux postes de soins (hospitalisation, dentaire, soins courants, optique et aides auditives). Les remboursements y seront obligatoirement exprimés en euros, et non plus en pourcentage.

Sans valeur contractuelle, cette liste commune d’exemples fera ainsi apparaître :

• le tarif de la prestation (prix moyen national),
• le remboursement en euros de l’Assurance maladie obligatoire,
• le remboursement en euros de la complémentaire santé selon les conditions du contrat,
• le reste à charge éventuel de l’assuré.

Les exemples sont établis sur la base de l’hypothèse la plus courante (patient adulte, sans exonération du ticket modérateur, respectant le parcours de soins coordonnés).

Le tarif de la prestation – à partir duquel les remboursements sont estimés – peut être :

• soit le tarif réglementaire ou conventionnel en vigueur,
• soit l’honoraire limite de facturation ou le prix limite de vente (pour les soins sans reste à charge du panier 100% santé)
• soit le prix moyen national (pour les actes à tarifs libres). L’Unocam s’engage à publier une liste actualisée des prix moyens pratiqués.  

Ces exemples de remboursement seront diffusés dans les documents commerciaux concernés, en accompagnement des garanties et en accès libre sur Internet. Dans le cas d’une mutuelle d’entreprise, c’est l’employeur, souscripteur du contrat, qui pourra les communiquer aux assurés.

La liste sera mise à la disposition du public à compter de 2020 (dès 2019 pour les prospects et pour les prestations non impactées par le 100% Santé, tels que les soins courants).