Comprendre les taux de remboursement de la Sécurité sociale

Comme pour tout affilié au régime général de la Sécurité sociale, l’Assurance maladie prend en charge une partie de vos frais médicaux. Le niveau de remboursement diffère selon la nature de l’acte médical ou du traitement (consultation, médicaments, analyses, appareillages, etc.).

Pour calculer le montant de cette prise en charge, l’Assurance maladie détermine, pour chaque type de prestation :

• Un tarif de référence ou tarif conventionnel, qui sert de base de remboursement. Il peut être particulièrement faible, notamment en matière d’équipement optique, dentaire ou auditif.
• Un taux de remboursement, qui correspond à un certain pourcentage du tarif de référence (entre 15 et 100 %).

Ce qu’il reste à payer après l’intervention de l’Assurance Maladie se décompose de la façon suivante :

• Le montant du « ticket modérateur », soit la différence entre le tarif de référence et le remboursement de l’Assurance maladie ;
• L’éventuelle majoration du ticket modérateur si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés ;
• L’éventuel dépassement d'honoraires pratiqué par le professionnel de santé ;
• La participation forfaitaire de 2 € (applicable aux consultations et à certains examens médicaux) ou la franchise médicale (applicable aux médicaments, aux actes paramédicaux et aux frais de transport), qui restent dans tous les cas à votre charge, au titre de votre contribution au système de santé.

Vous consultez votre médecin traitant généraliste, qui pratique des honoraires libres (secteur 2 non OPTAM).

• Le tarif de la consultation est de 55 €.
• Le tarif de remboursement par la sécurité sociale est de 23 €.
• Le taux de remboursement est de 70 %.
• L’Assurance maladie vous rembourse : 70 % x 23 € = 16,10 €, moins 2 € de participation forfaitaire, soit 14,10 €.
• Votre reste à charge, avant intervention de votre complémentaire, est donc de : 55 € – 16,10 € = 38,90 €, auquel s’ajoutera la part forfaitaire de 2 €.

Retrouvez également des exemples de remboursement de vos frais dentaire et auditifs par la Sécurité Sociale.

Pour renforcer votre couverture et alléger votre reste à charge, vous pouvez souscrire une complémentaire santé (ou mutuelle santé) qui interviendra en complément du dispositif de l’Assurance maladie. Selon la formule choisie, plusieurs niveaux de remboursement sont proposés, qui peuvent couvrir les dépassements d’honoraires, les frais divers ou tout ou partie du ticket modérateur que la sécurité sociale ne prend pas en charge.

Depuis la réforme du 100% santé des dispositifs médicaux en optique, dentaire et audiologie sont pris en charge intégralement par la Sécurité sociale et votre complémentaire de santé.