Santé-Prévoyance

Qu'est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant vous dispense d’avancer de l’argent pour payer vos soins de santé. Selon la part des frais qu’ils prennent en charge, c’est l’Assurance maladie et votre complémentaire santé qui règlent directement le professionnel de santé.
Qu'est-ce que le tiers payant ?

Tiers payant : quelles sont les conditions pour en bénéficier ? 

Les professionnels de santé ont l’obligation d’appliquer le tiers payant si vous êtes dans l’une des situations suivantes : 

  • vous disposez de faibles ressources et êtes bénéficiaire de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’aide pour une complémentaire santé (ACS) ou de l’aide médicale de l’État (AME), 
  • vous êtes pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie dans le cadre de votre maternité ou d’une affection de longue durée (ALD), 
  • vous êtes victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle, 
  • vous êtes hospitalisé dans un établissement conventionné, 
  • vous bénéficiez d’un acte de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé. 

Vous pouvez aussi bénéficier du tiers payant dans d’autres situations : lors d’une consultation chez votre médecin traitant ou pour des médicaments en pharmacie, notamment.  

 

Tiers payant : comment en bénéficier ? 

Pour en bénéficier concrètement, présentez au professionnel de santé : 

  • votre carte vitale à jour, ou à défaut l’attestation papier notifiant vos droits pour la part obligatoire prise en charge par l’Assurance maladie, 
  • votre carte de tiers payant remise par votre assurance santé ou mutuelle pour la part complémentaire ; ou l’attestation de CMU-C, ACS ou AME si vous en êtes bénéficiaire. 

 

Un professionnel de santé peut-il refuser le tiers payant ? 

Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant généralisé est ouvert à l’ensemble des professionnels de santé, qui ont la possibilité d’appliquer le tiers payant à tous les patients. Mais il reste facultatif. Hormis dans les cas soumis à une obligation légale, les praticiens sont donc libres de refuser de pratiquer le tiers payant.   

En particulier, le tiers payant peut vous être refusé en cas de :  

  • refus d’un médicament générique proposé par le pharmacien en remplacement du médicament original, 
  • consultation hors du parcours de soins coordonnés (sauf urgence médicale), par exemple auprès d’un spécialiste sans prescription de votre médecin traitant, ou de consultations ou soins avec dépassements d’honoraires, 
  • soins non remboursés par l’Assurance maladie. 

Un professionnel de santé peut refuser d’appliquer le tiers payant même si votre mutuelle ou assurance santé le prévoit dans votre contrat de complémentaire santé. 

 

Tiers payant et complémentaire santé : quelles prises en charge ? 

La souscription d’une mutuelle santé vous permet de bénéficier du tiers payant intégral sur les médicaments, les soins d’hôpitaux conventionnés et, en général, les analyses de laboratoires et actes de radiologie. Pour les prothèses dentaires, auditives et les frais d’optique, le tiers payant s’applique selon les conditions de votre contrat, mais nécessite au préalable une demande de prise en charge auprès de votre mutuelle ou assurance santé.  

 

En cas de tiers payant partiel, vous réglez uniquement au professionnel de santé la part non prise en charge par l’Assurance maladie, appelée ticket modérateur. Cette part peut être remboursée par l’assurance santé ou votre mutuelle santé, selon les conditions prévues par votre contrat. Ses garanties peuvent aussi couvrir des soins non pris en charge par la Sécurité sociale : dépassements d’honoraires, frais dentaires, d’optique et d’audiologie, médecine douce (ostéopathie, acupuncture…).   

 

Avec la réforme 100% santé, la généralisation du tiers payant se poursuit. À compter du 1er janvier 2021, vous pourrez bénéficier de prothèses dentaires, auditives et de frais optiques sans aucun frais à débourser.   

 

 

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