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Tout savoir sur le contrat responsable

Un grand nombre de contrats d’assurance santé sont dits « responsables ». Toutefois, les assurés ne savent pas toujours ce que ce terme signifie. Comment savoir si votre mutuelle ou complémentaire santé est responsable ? Quels sont les avantages ? Nos explications.

Qu'est-ce qu’un contrat responsable ? 

Un contrat responsable encourage les patients à respecter le parcours de soins coordonnés. Autrement dit, les patients doivent d’abord consulter leur médecin traitant ou généraliste en cas de problème de santé. Ainsi, ils peuvent bénéficier d’un remboursement optimal de leurs frais de santé. 

 

Le contrat responsable dissuade donc les patients de se rendre directement chez un médecin spécialiste. Des consultations courantes chez les patients, qui entrainent des remboursements multiples et qui pèsent financièrement sur le budget de l’Assurance maladie. L’objectif des contrats responsables est donc de réduire les dépenses de santé publique, en responsabilisant les patients sur leurs dépenses de santé. 

 

Pour être qualifiées de « responsables », les mutuelles et complémentaires doivent respecter certaines conditions fixées par l’Assurance maladie. Les niveaux de garantie proposés sont encadrés et plafonnés, et certains remboursements sont interdits. La notion de complémentaire santé ou mutuelle responsable concerne les contrats collectifs et individuels

 

Quelles sont les garanties d’un contrat responsable ? 

Les contrats responsables doivent obligatoirement prendre en charge : 

  • l’intégralité du ticket modérateur, pour tous les actes remboursés par l'Assurance maladie, 
  • l’intégralité du forfait journalier en cas d’hospitalisation, 
  • les dépassements d'honoraires pour les médecins adhérents à l’Optam. 

 

Les remboursements des soins optiques par les contrats responsables sont plafonnés. Les patients peuvent changer de paire tous les deux ans, excepté pour les mineurs et les adultes dont la vue est en évolution. Toutefois, il n’existe pas de plafond pour les soins dentaires. Le niveau de couverture appliqué par les mutuelles responsables n’est donc pas limité. 

 

Enfin, ces contrats prennent en charge au moins deux actes de prévention par an (dépistage, vaccination, etc.). 

 

En plus de ces plafonds et obligations, une mutuelle santé responsable peut aussi inclure des garanties optionnelles. Par exemple, un forfait pour les médecines douces, ou d’une prise en charge plus élevée sur certains postes. 

 

Quels sont les avantages d’un contrat responsable ? 

Vous pouvez choisir de souscrire un contrat santé responsable de la même manière qu’une assurance santé classique. La grande majorité des contrats proposés sur le marché sont d’ailleurs responsables. 

 

Sachez toutefois qu’un contrat responsable possède des avantages fiscaux et sociaux. Par exemple, s’il est mis en place au sein d’une entreprise, l’employeur bénéficie : 

  • d’une exonération de charges sociales sur ses cotisations (dans la limite des plafonds en vigueur), 
  • d'un taux de 7% pour la taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA), au lieu de 14% pour les contrats non responsables. 

 

Quant aux salariés, ils peuvent déduire leurs cotisations de leur revenu imposable. Les travailleurs non-salariés peuvent également déduire leurs cotisations de leur impôt sur le revenu. 

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