Assurance santé : qu'est-ce que l'accord préalable ?

Vos dépenses de santé, qu’il s’agisse d’un soin, d’un traitement médical ou d’un acte médical, sont en principe remboursées par l’Assurance maladie. Pour obtenir votre remboursement, vous n’avez aucune démarche spécifique à accomplir. Tout le processus de prise en charge s’effectue grâce à votre carte Vitale.

Mais certains actes et traitements nécessitent une entente préalable entre le patient, le professionnel de santé et l’Assurance maladie afin d’être pris en charge. Cette entente préalable, également appelé accord préalable, concerne des actes et traitements coûteux, rarement pratiqués ou s’inscrivant sur une longue période.

Les actes et traitements soumis à un accord préalable de l’Assurance maladie sont :

• les traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF),
• les actes de masso-kinésithérapie, au-delà d’un certain nombre de séances de rééducation défini par référentiel, 
• certains examens et analyses de laboratoire,
• certains médicaments hypocholestérolémiants, qui traitent le cholestérol,
• certains appareillages médicaux,
• le transport de longue distance de plus de 150 km,
• le transport en série,
• le transport en avion ou en bateau de ligne régulière,
• le transport lié aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

Bon à savoir : attendez d’avoir obtenu un accord, avant de débuter vos soins. Faute d’entente, vous ne serez remboursé ni par la Sécurité sociale, ni par votre mutuelle santé.

Des référentiels validés par la Haute Autorité de Santé (HAS) déterminent un seuil de séances de rééducation prises en charge par l’Assurance maladie. Au-delà, une demande d’accord préalable est nécessaire pour continuer le traitement.

Ces référentiels concernent 14 situations nécessitant une rééducation parmi 7 types de rééducation :

• rééducation du rachis,
• rééducation de l’épaule,
• rééducation du coude,
• rééducation du poignet,
• rééducation de la hanche,
• rééducation du genou,
• rééducation de la cheville.

Un accord préalable est ainsi indispensable : 

• à partir de la 11ème séance pour une entorse externe récente de la cheville,
• à partir de la 16ème séance pour une arthroplastie de hanche par prothèse totale,
• à partir de la 41ème rééducation de reconstruction du ligament croisé antérieur du genou,
• au-delà de 30 séances de masso-kinésithérapie prescrites initialement ou par prolongation ou lors des 12 derniers mois pour la prise en charge d'une lombalgie commune…

C'est votre médecin ou le professionnel de santé que vous consultez qui vous indique s’il est nécessaire de faire une demande d’accord préalable. Si cette démarche doit être effectuée, le professionnel de santé remplit un formulaire. Il existe plusieurs types de formulaires d’entente préalable en fonction de l’acte médical.

Après avoir rempli un espace qui lui est réservé afin d’expliquer vos besoins et justifier la demande, le médecin vous remet le formulaire. Vous devez alors compléter le document avec vos informations personnelles et l’envoyer au service médical de votre caisse d’assurance. Selon la situation, vous adresserez votre demande à « M. le médecin conseil » ou à « M. le dentiste conseil ».

Bon à savoir : vous devez obligatoirement joindre à votre demande la prescription médicale ou sa copie en cas d’actes ou traitements réalisés par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un transporteur sanitaire, un prestataire d’analyses ou d’examens de laboratoire ou d’appareillage médicaux.

Votre caisse d’Assurance maladie dispose d’un délai de 15 jours à compter de la réception de votre demande d’accord préalable pour vous informer de sa décision. Passé ce délai, l'absence de réponse équivaut à une acceptation. 

Un accord préalable est délivré pour une durée maximum de 6 mois. Si vos soins doivent se poursuivre sur une durée plus longue, vous devez faire une nouvelle demande d’entente préalable.

Si la prise en charge est refusée, vous recevrez une réponse par courrier vous précisant les voies de recours pour contester la décision. Généralement, vous pouvez :

• saisir la commission de recours amiable (CRA) dans les 2 mois qui suivent la décision, 
• lancer une procédure devant le tribunal des affaires de Sécurité sociale (Tass), en cas de second refus.

Bon à savoir : une procédure spécifique est prévue pour faire face aux situations d’urgence. Le médecin ou professionnel de santé peut dispenser les soins sans attendre la réponse de la Sécurité sociale. Il faut alors établir une demande d’accord préalable en mentionnant « Acte d'urgence ».

Les actes et traitements médicaux qui doivent faire l’objet d’une entente préalable sont souvent chers ou prévus pour plusieurs mois. L’obtention d’un accord par l’Assurance maladie permet la prise en charge de ces soins. Mais une mutuelle reste indispensable pour compléter le remboursement. Sans une assurance santé de qualité, votre reste à charge pourrait être très élevé.

Une mutuelle performante vous assure un remboursement complémentaire, avec des garanties pouvant atteindre 200 % ou 300 % du tarif de convention de l’Assurance maladie. Ce pourcentage signifie que la base de remboursement sera 2 ou 3 fois supérieure au tarif de référence. Ces garanties de 200 % ou 300 % couvrent ainsi le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires.