Quelle est la différence entre une mutuelle et l'assurance maladie ?

L’Assurance maladie est la partie de la Sécurité Sociale qui gère la branche santé du régime général. Sa mission principale est de protéger votre santé, dans votre vie personnelle et professionnelle, avec un champ d’action portant sur :  

• la maladie, la maternité, l’invalidité et le décès, avec la prise en charge de vos dépenses de santé, le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail et d’une pension en cas d’invalidité, 
• les accidents du travail et les maladies professionnelles, avec la prise en charge totale des soins, le versement d’indemnités journalières majorées en cas d’arrêt de travail et d’une rente à vos ayants-droit en cas de décès. 

L’Assurance maladie assure la protection obligatoire de la santé en vous garantissant un accès aux soins quels que soient vos ressources, votre situation et votre état de santé. Elle ouvre les mêmes droits à vos enfants et à votre conjoint, s’il n’est pas couvert par un autre régime de protection sociale. De leur côté, les mutuelles et sociétés d’assurance gèrent la protection complémentaire de la santé.    

La mutuelle santé est un terme utilisé dans le langage courant pour désigner une assurance santé, appelée aussi complémentaire santé. Cette assurance intervient après le remboursement de l’Assurance maladie, sur les frais non pris en charge par les garanties de base du régime obligatoire.  

Vous pouvez souscrire une complémentaire santé à titre individuel ou collectif auprès d’une société d’assurance, d’une mutuelle ou d’une institution de prévoyance. L’adhésion à un contrat d’assurance santé individuel est facultative. Mais, si vous êtes salarié, votre employeur a l’obligation de vous proposer une assurance santé collective, aussi appelée mutuelle d’entreprise. Les garanties santé d’entreprise sont généralement plus avantageuses que celles d’une assurance individuelle. Et vous avez la possibilité d’étendre la couverture santé à votre conjoint et à vos enfants. 

L’Assurance maladie ne prend en charge qu’une partie de vos frais de santé, avec des remboursements basés sur un tarif conventionnel par acte. La part dépassant ces tarifs est donc à votre charge ou peut être couverte par une mutuelle ou assurance santé.  

Selon les garanties souscrites, la complémentaire santé couvre une partie voire la totalité des frais non remboursés par la caisse d’assurance maladie :  

• le ticket modérateur, qui représente la part restant à votre charge après le remboursement de l’Assurance maladie, 
• les dépassements d’honoraires, correspondant à la part du tarif de consultation ou de soin qui excède la base de remboursement de la Sécurité sociale,  
• des soins peu ou non pris en charge par la Sécurité sociale (frais dentaires, audiologie, optique, orthodontie, médecine douce, etc.). 

Avec la réforme 100% santé, mise en place progressivement d’ici janvier 2021, la complémentarité entre Assurance maladie et mutuelles ou assurance santé protègera encore mieux votre santé : vous pourrez bénéficier de prothèses dentaires, d’appareils auditifs et de lunettes de vue pris en charge à 100 %.