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Comment fonctionne la mutuelle d'entreprise en cas d'arrêt maladie ?

Mutuelle d’entreprise et arrêt maladie

Votre mutuelle d’entreprise couvre vos dépenses de santé pendant que vous travaillez. Mais que se passe-t-il si vous êtes en arrêt maladie ou si vous prenez un congé parental ou une année sabbatique ? Nos réponses pour être bien protégé en toutes circonstances.

Comment fonctionne une mutuelle entreprise ?

La mutuelle ou complémentaire santé entreprise permet de compléter les remboursements de l’Assurance maladie qui ne prend pas en charge l’intégralité des frais de santé des assurés. Pour vos dépenses de santé, que ce soit une consultation, des médicaments ou une hospitalisation, votre mutuelle d’entreprise intervient donc en complément afin de réduire votre reste à charge.

Vous bénéficiez de la mutuelle d’entreprise dès lors que vous êtes en activité. Si vous n’êtes pas en activité :

les garanties de votre mutuelle d'entreprise sont maintenues si la période de suspension du contrat de travail donne lieu à une indemnisation (maintien total ou partiel de salaire ou indemnités journalières financées au moins en partie par l'employeur),
les garanties de votre mutuelle d'entreprise sont facultatives si la période de suspension du contrat de travail n'est pas indemnisée.

Que se passe-t-il en cas d’arrêt de travail ?

En cas d’arrêt de travail, notamment pour maladie :

- les garanties de votre mutuelle et vos cotisations sont maintenues si vous touchez une rémunération partiellle de votre employeur, en complément des indemnités journalières versées par la Sécurité sociale : vous bénéficiez des mêmes droits que lorsque vous travaillez,

- les garanties de votre mutuelle et vos cotisations sont suspendues si votre arrêt de travail ne donne droit à aucune indemnisation de votre employeur : vous ne bénéficiez pas du maintien de votre couverture santé sauf si votre accord collectif prévoit le maintien de ce bénéfice.

Pour prétendre aux indemnités journalières de la Sécurité sociale, vous devez :

- avoir travaillé pendant plus de 150 heures au cours des 3 derniers mois ou des 90 jours avant votre arrêt,

- avoir cotisé au cours des 6 derniers mois avant votre arrêt sur la base d'une rémunération au moins égale à 1015 fois le SMIC horaire.

Les principales raisons qui ne vous permettent pas de bénéficier d’un arrêt de travail rémunéré sont :

- une ancienneté dans l'entreprise inférieure à 1 an,

- un arrêt maladie supérieur au délai légal de versement d'indémnité.

Que se passe-t-il en cas de congés ?

En cas de congés payés :

- les garanties de votre mutuelle d'entreprise ne changent pas,

- vous continuez de payer une cotisation.

En cas de congé sabbatique, votre contrat de travail est suspendu et vous ne percevez plus de salaire. Le maintien des droits de votre mutuelle d’entreprise n’est, a priori, pas possible, mais il peut exister des dispositions particulières :

- un accord collectif ou une décision de votre employeur peut prévoir e maintien de la mutuelle d'entreprise et fixer précisément la durée de ce maintien et les conditions de paiement des cotisations,

- votre contrat peut prévoir le maintien des garanties santé si vous acceptez de payer la totalité de la cotisation santé pendant votre congé sabbatique.

En cas de congé maternité :

- vous bénéficiez des garanties de votre complémentaire santé entreprise si vous recevez des indemnités journalières de la Sécurité sociale,

- vos garaties sont suspendues si vous n'avez pas droit à une indemnisation, sauf si un accord d'entreprise prévoit le maintien de la mutuelle.

En cas de congé parental, vous ne conservez pas les avantages de votre mutuelle d’entreprise, mais il peut exister des exceptions :

- un accord collectif ou une décision de votre employeur peut prévoir le maintien de la mutuelle d'entreprise pendant l'intégralité ou une partie seulement du congé parental,

- votre contrat peut prévoir le maintien des garanties santé si vous acceptez de payer la totalité de la cotisation santé pendant votre congé parental.

Comment continuer à être couvert ?

Si vous êtes dans une situation qui ne vous permet pas de profiter de la couverture santé de votre mutuelle d’entreprise, ne restez pas sans protection. En cas d’accident ou de maladie, les dépenses de santé peuvent très vite être onéreuses et les remboursements de l’Assurance maladie sont insuffisants.

Pour éviter un reste à charge trop élevé, il est indispensable de bénéficier d’une mutuelle :

- souscrivez une complémentaire santé pour toute la période pendant laquelle vous ne pouvez pas bénéficier de votre mutuelle d'entreprise,

- ajustez les garanties à vos besoins du moment

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