Mutuelle santé et mutuelle d'entreprise : quelle différence ?

Une mutuelle santé est un contrat que l’on souscrit auprès d’une mutuelle, d’une société d’assurance ou de prévoyance, dans le but de bénéficier d’un remboursement complémentaire à celui de l’Assurance maladie. Selon les garanties incluses, il est possible de profiter d’une prise en charge partielle ou intégrale des frais de santé.

Pour rappel : les taux de remboursement de la Sécurité sociale s’élèvent en moyenne à 70%.

Vous êtes libre de souscrire la mutuelle santé que vous souhaitez. Vous avez également le choix des garanties. Il faut aussi savoir que l’Assurance maladie comme la mutuelle santé font l’objet de cotisations. Dans le cas d’une complémentaire santé, cette cotisation dépend du contrat choisi et des garanties qui le composent. Plus la prise en charge est optimale, plus la cotisation est élevée.

Pour choisir la bonne mutuelle santé, il est préconisé de bien analyser vos besoins et ceux de vos ayants droit, et de déterminer un budget.

Si vous souscrivez une assurance santé individuelle, c’est-à-dire que vous payez intégralement et seul votre cotisation, vous pourrez choisir parmi de nombreuses garanties optionnelles comme la prise en charge des actes de médecine douce par exemple.

En revanche, les garanties dites de base sont incluses dans le contrat :
 

• consultations et soins médicaux,
• médicaments achetés en pharmacie,
• soins dentaires (y compris les prothèses),
• soins optiques,
• appareils auditifs,
• hospitalisation.

La mutuelle d’entreprise joue le même rôle que la mutuelle santé individuelle. L’ANI, ou l’Accord national interprofessionnel, a mis en place la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés des entreprises privées et des associations.

Depuis le 1^er janvier 2018, l’employeur doit aussi couvrir les ayants droit, c’est-à-dire le conjoint (à charge) marié ou pacsé, ainsi que les enfants.

L'employeur peut choisir librement l’assureur ou la mutuelle et négocier un contrat collectif.

L’employeur doit :

•  prendre en charge au moins 50% de la cotisation,
•  proposer les garanties de base qui constituent le panier de soins minimum,
•  assurer tous ses salariés et leurs ayants droit, y compris les apprentis.

Une dispense d’adhésion est prévue pour :

•  les salariés en CDD, ou contrat de travail à durée déterminée, de moins de 3 mois,
•  les intérimaires dont la mission est inférieure à 3 mois,
•  les salariés à temps partiel qui travaillent moins de 15 heures par semaine.

Ces travailleurs peuvent souscrire à la mutuelle d’entreprise ou opter pour le versement santé. Dans ce cas, l’employeur verse une contribution mensuelle. Le montant de référence est de 15€. Un coefficient peut s’appliquer sur ce montant.

Les garanties d’un contrat collectif doivent impérativement respecter le panier de soins minimal :

•  le ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie,
•  l’intégralité du forfait journalier hospitalier,
•  les frais dentaires à hauteur de 125% du tarif conventionnel,
•  les frais d'optique forfaitaire, par période de 2 ans qui est réduite à 1 an pour les enfants et en cas d'évolution de la vue, de minimum de 100€ pour des verres simples et la monture et 150€ pour des verres complexes et la monture.

La mutuelle d’entreprise doit prévoir des planchers et des plafonds de remboursement, notamment pour les frais d’optique, et peut aussi exclure la prise en charge de certaines dépenses (homéopathie, cures thermales, etc.).

A savoir : Au 1^er janvier 2020, que vous bénéficiez d’un contrat individuel ou collectif, vous aurez accès au 100% santé, à condition d’avoir souscrit un contrat de complémentaire santé responsable.