Mutuelle santé : qu’est-ce que le délai de carence ?

Le délai de carence est un laps de temps suivant la souscription du contrat, pendant lequel l’assuré ne perçoit pas de remboursement pour ses frais de santé. L’objectif pour l’assureur ? S’assurer que vous n’avez pas souscrit votre contrat uniquement pour vous faire rembourser une grosse dépense très prochainement.

Sa durée est variable en fonction des contrats. Le délai de carence débute à la date de prise d’effet du contrat et s’étend sur plusieurs mois. L’assuré est bien considéré comme adhérent au sein de sa mutuelle, mais ne peut bénéficier de remboursements. 

Les mutuelles qui proposent des délais de carence offrent très souvent de meilleurs niveaux de remboursement. C’est pour cette raison que le délai de carence s’applique généralement aux soins les plus coûteux.

Parmi les garanties les plus concernées par le délai de carence, on retrouve :

• les soins hospitaliers,
• les soins auditifs,
• les soins d’optique,
• les soins dentaires,
• et les frais liés à la maternité.

Si vous souhaitez connaître les délais de carence pratiqués par votre assureur, reportez-vous aux conditions générales de votre contrat. Nous vous conseillons de bien vous renseigner sur les délais de carence avant d’entreprendre certains soins coûteux. En effet, en cas de non prise en charge par votre complémentaire santé, le reste à charge peut devenir très élevé.

Si les délais de carence pratiqués par les mutuelles varient énormément d’un contrat à l’autre, voici les délais moyens pour les différents postes de soins concernés. 

Pour une hospitalisation ou pour des soins avec des dépassements d’honoraires, le délai de carence moyen est compris entre 1 mois et 3 mois maximum. Ce délai peut être plus élevé, mais uniquement dans de rares cas et souvent pour des garanties très importantes.

Pour le dentaire, qui représente l’un des postes de soins les plus coûteux, le délai de carence peut s’étendre de 6 mois à 1 an. C’est pourquoi, si vous avez des besoins en dentaire, nous vous recommandons de bien anticiper vos soins. Un manque d’anticipation peut coûter très cher. D’autant plus que la Sécurité sociale ne rembourse qu’une infime partie des frais dentaires. 

Pour l’optique, le délai de carence observé est généralement de 3 mois. Il concerne notamment le matériel optique tel que les lentilles de contact et les lunettes, car ces dépenses sont souvent relativement coûteuses.

Pour l’audition, le délai de carence moyen est d’un an. Ce délai est le plus long, car les dépenses liées au matériel auditif sont importantes et représentent des coûts élevés pour les mutuelles. En effet, si vous n’avez pas cotisé pendant plusieurs mois, il est risqué pour votre complémentaire santé de vous rembourser des frais aussi importants.

Enfin, pour les dépenses de santé liées à la maternité, le délai de carence observé est souvent de 9 mois. 

Si vous prévoyez des dépenses en optique, dentaire, auditif, maternité et hospitalisation dans les mois qui suivent la souscription, faites bien vos calculs. Évaluez minutieusement votre reste à charge et renseignez-vous auprès de votre mutuelle afin de connaître les niveaux de remboursement.

Dans la mesure du possible, il est parfois conseillé de patienter quelques mois avant d’envisager des frais de santé trop coûteux. En cas d’urgence, il est toutefois possible de négocier une réduction, voire une suppression, du délai de carence. 

Sachez toutefois que toutes les mutuelles santé n’appliquent pas de délai de carence. Certaines complémentaires offrent des garanties à leurs assurés dès la date de prise d’effet du contrat. Cette option peut s’avérer intéressante si vous êtes dans l’urgence et que vos soins ne peuvent attendre plusieurs mois. 

Si vous décidez de souscrire auprès d’une complémentaire santé qui applique un délai de carence, sachez qu’il est possible de négocier ce délai dans certains cas. Quelques mutuelles acceptent même de supprimer leur délai de carence sous certaines conditions.

• Si votre précédent contrat de mutuelle a été résilié il y a moins de 2 ou 3 mois. Vous devrez alors fournir votre certificat de radiation en guise de preuve.
• Si votre nouveau contrat de mutuelle contient des garanties équivalentes au précédent contrat (niveaux de remboursement identiques, garanties identiques etc.).

Pour plus de renseignements, nous vous invitons à vous rapprocher de votre complémentaire santé. Votre interlocuteur peut vous présenter les différentes conditions pour une suppression du délai de carence en étudiant votre situation. 

Outre ces conditions, vous pouvez toujours bénéficier d’une exonération des délais de carence dans des cas exceptionnels. Certaines mutuelles proposent de réduire ou de supprimer les délais de carence lors de la mise en place d’offres de bienvenue par exemple.

Dans tous les cas, il est toujours possible de négocier directement auprès de votre mutuelle en rassurant votre interlocuteur sur votre situation et vos intentions. Si vous hésitez entre plusieurs contrats santé et que l’un d’entre eux ne vous propose aucun délai de carence, vous pouvez essayer de négocier pour réduire les délais avec les autres. Au cas par cas, certaines complémentaires santé peuvent ajuster les contrats en fonction des besoins de chaque assuré.

Dans le cadre de la mutuelle collective obligatoire, c’est l’employeur qui souscrit les contrats directement auprès des organismes de complémentaires santé. Dans ce cas, l’assuré n’a pas la possibilité de négocier la suppression des délais de carence. 

Toutefois, l’employeur a l’obligation de souscrire un contrat responsable et solidaire afin de pouvoir bénéficier d’exonérations sociales et fiscales. Les contrats responsables obligent les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés pour obtenir des remboursements. Ils offrent généralement des mensualités plus faibles que les contrats non responsables. En souscrivant un contrat responsable, l’employeur peut bénéficier d’exonérations fiscales sur ses cotisations.

Pour cela, la mutuelle doit répondre à certaines obligations :

• respecter le panier de soins minimum,
• définir des plafonds de remboursements des dépassements d’honoraires,
• exclure le remboursement de la participation forfaitaire de l’Assurance maladie, des franchises médicales et des consultations hors parcours de soins,
• interdire les délais de carence.

Ainsi, si vous adhérez à la mutuelle entreprise obligatoire et que cette dernière est un contrat responsable, il y a de fortes chances pour que les délais de carence soient inexistants. Nous vous conseillons de bien vous renseigner auprès de votre employeur et de relire votre contrat pour vous assurer de l’absence de délais de carence.