Qu’est-ce qu’une mutuelle ou complémentaire santé ?

Si vous êtes affilié au régime général de la Sécurité sociale, vous bénéficiez, comme tout assuré, d’un remboursement partiel de vos dépenses de santé. Cette prise en charge correspond à un taux du tarif conventionnel (barème fixé par l’Assurance maladie). Il vous incombe alors de régler la somme restante, appelée « ticket modérateur ». Pour certaines prestations (équipement optique, soins dentaires, consultations avec dépassement d’honoraires…), la facture peut vite s’avérer élevée.

Également dénommée mutuelle ou assurance santé, la complémentaire santé vient compléter les garanties de base. Elle prend en charge, partiellement ou en totalité, les actes non remboursés par l’Assurance maladie et ceux qui le sont très faiblement, pour vous assurer une couverture plus optimale. Ce contrat peut être souscrit auprès d’une mutuelle, d’une société d’assurance ou d’une institution de prévoyance.

La souscription à titre individuel est libre et optionnelle. En revanche, si vous êtes salarié, votre employeur a l'obligation de vous proposer une assurance complémentaire santé collective. L’adhésion peut être étendue à votre conjoint et à vos enfants.

Tous les contrats n’offrent pas les mêmes niveaux de remboursement. Une complémentaire santé de base assurera la prise en charge :

• Des consultations et soins médicaux ;
• Des médicaments sur présentation d’une ordonnance médicale ;
• Des frais d’hospitalisation ;
• Des soins et prothèses dentaires ;
• Des soins optiques et ophtalmologiques.

Une couverture plus étendue vous permettra d’obtenir une meilleure prise en charge, notamment des dépassements d’honoraires, mais aussi des soins spécialisés peu ou non remboursés par la Sécurité sociale, tels que les appareils auditifs, l’orthodontie au-delà de 16 ans, les médecines douces (ostéopathie, chiropraxie…) ou encore le sevrage tabagique.

La garantie est exprimée en taux de remboursement. Si celui-ci est de 200 %, vous percevrez une somme égale à deux fois le tarif de convention, dans la limite des frais engagés. Sur certains postes de dépenses, votre santé peut prévoir un forfait de prise en charge (250 euros par an en optique par exemple).

En tant qu’adhérent, vous devez vous acquitter d’une cotisation, dont le montant est établi selon le niveau de couverture choisi, vos revenus, votre âge et votre statut (salarié ou non). N’hésitez pas à comparer les offres pour choisir le contrat qui correspondra le mieux à vos besoins et à votre situation.

Si le professionnel de santé accepte le tiers payant : vous n'avancez pas d'argent. L'Assurance maladie et votre complémentaire le rembourseront directement.
S’il ne l’accepte pas : vous le réglez immédiatement. Grâce à votre carte Vitale, l’Assurance maladie et votre complémentaire sont informées de votre paiement et vous rembourseront les frais engagés sous 5 jours.