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Comment bien lire le décompte de ses remboursements  ?

Votre mutuelle santé vous transmet de façon régulière le décompte de vos remboursements. Pas toujours facile de comprendre les différentes indications concernant vos soins, vos dépenses courantes de santé… Toutes nos explications pour savoir bien lire votre relevé de prestations.

Qu’est-ce qu’un décompte de remboursement ? 

C’est un document transmis par votre mutuelle. Il est également appelé relevé de remboursement ou relevé de prestations.  

 

Ce document est disponible de manière mensuelle ou trimestrielle 

  • sur votre espace adhérent, 
  • ou envoyé par courrier ou par mail.  

 

Ce document récapitule : 

  • vos dépenses de santé,  
  • les remboursements de la Sécurité sociale, 
  • les remboursements de la mutuelle. 

Comprendre : les différents champs 

Le décompte comprend différentes informations détaillées sur les prestations médicales et les remboursements. 

 

Vous pouvez ainsi connaître : 

  • la date des soins, 
  • le nom du bénéficiaire des soins, 
  • la nature des prestations, c’est-à-dire l’acte concerné : la mention « Pharmacie » peut correspondre à l’achat de médicaments, la mention « Acte de biologie » à une analyse de sang, etc., 
  • le montant dépensé pour chaque soin, 
  • la base et le taux de remboursement de la Sécurité sociale, 
  • le montant remboursé par la Sécurité sociale, dit part de base, 
  • le taux et le montant remboursé par votre mutuelle, dit part complémentaire, 
  • le montant total théorique remboursé, 
  • le reste à charge
  • les prélèvements obligatoires, à savoir le ticket modérateur, la participation forfaitaire et la franchise médicale
  • le montant total remboursé
  • la date de remboursement par la mutuelle sur votre compte bancaire, 
  • les sommes payées directement aux professionnels de santé si vous n’avez pas eu à faire l’avance des frais grâce au tiers payant

 

En savoir plus sur le décompte de vos remboursements

 

Qu’est-ce que le ticket modérateur, la participation forfaitaire et la franchise médicale ? 

Le ticket modérateur est la part des dépenses qui reste votre charge après remboursement de l’Assurance maladie.  

 

Le ticket modérateur : 

  • varie selon les prestations, 
  • peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors du parcours de soins coordonnés
  • ne s’applique pas aux personnes en ALD (Affection de Longue Durée) et aux femmes enceintes.  

 

Selon le niveau de prise en charge de votre complémentaire santé, le ticket modérateur peut être remboursé en partie ou en totalité. D’où l’intérêt de bien choisir vos garanties et le niveau de remboursement de votre mutuelle.  

 

À chaque consultation ou acte médical, une somme reste à votre charge. C’est ce que l’on appelle la participation forfaitaire. Cette somme s’élève à 1€, dans la limite de 50€ par an et par personne. 

 

Bon à savoir  : la participation forfaitaire ne s’applique pas aux actes et consultations réalisés au cours d’une hospitalisation. 

 

Sur le même principe, une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants : 

  • les médicaments (0,50€ par boîte) sauf s’il s’agit de médicaments prescrits, 
  • les actes paramédicaux (0,50€ par acte dans la limite de 2€ par jour) sauf ceux effectués lors d’une hospitalisation, 
  • les transports sanitaires (2€ dans la limite de 4€ par jour) sauf pour les transports d’urgence. 

 

Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50€ par an et par personne

 

Certaines personnes sont dispensées de participation forfaitaire et de franchise médicale : 

  • les enfants et jeunes de moins de 18 ans,  
  • les femmes enceintes,  
  • les bénéficiaires de la CMUC, de l’ACS et de l’AME. 

 

La participation forfaitaire et la franchise médicale ne sont pas remboursées par les complémentaires santé dans le cadre d’un contrat responsable.  

Que faire de vos relevés de remboursements ? 

Veillez bien à conserver vos récapitulatifs de soins pendant 2 ans. Durant ce délai, l’Assurance maladie et votre mutuelle santé peuvent exiger le remboursement d’un trop perçu. 

 

Avant de les classer, assurez-vous que les remboursements ont bien été effectués. Normalement, le décompte s’apparente à un relevé de compte bancaire : à réception du décompte, le virement correspondant à la somme de vos remboursements a déjà été effectué sur votre compte. 

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