Remboursement des frais de santé : 8 critères pour choisir une bonne mutuelle

Avant de vous lancer dans vos recherches de complémentaire santé, il est important de bien définir vos besoins en santé et ceux de vos ayants droit (vos enfants ou votre conjoint par exemple). En effet, toutes les mutuelles ne proposent pas les mêmes garanties. L’essentiel est de trouver la complémentaire santé qui saura répondre à vos exigences.

En fonction des contrats santé, certaines garanties peuvent être plus ou moins adaptées à vos besoins. Si vous et vos enfants portez des lunettes par exemple, il s’avère nécessaire d’opter pour des garanties renforcées en optique. Aussi, si vous allez régulièrement chez le dentiste, il est judicieux de choisir une assurance santé offrant de bons remboursements sur la partie dentaire. 

Toutes les mutuelles n’offrent pas les mêmes garanties. C’est pourquoi il est important de bien connaître vos besoins afin de vous diriger vers la complémentaire santé qui vous correspond. Renseignez-vous sur les garanties proposées par votre mutuelle santé. Aussi, n’hésitez pas à comparer les différents contrats qu’elle vous propose afin de sélectionner le meilleur.

Si vous avez pour habitude de vous rendre chez un ostéopathe plusieurs fois par an, renseignez-vous en amont : certains contrats offrent la possibilité de vous faire rembourser pour ce type de soin. De même si vous êtes adepte des médecines douces, la plupart des mutuelles prévoient un forfait annuel pour les prendre en charge.

Dans tous les cas, nous vous conseillons de ne pas faire l’impasse sur les garanties jugées essentielles, à savoir : 

• les soins courants,
• l’optique et le dentaire, des postes peu remboursés par l’Assurance maladie.

En effet, ces soins font partie des dépenses de santé les plus importantes. Il est donc fondamental de choisir une mutuelle qui rembourse bien ces frais de santé.

Pensez de demander à votre future mutuelle quels soins ne sont pas pris en charge ! Cela permet d’éviter les mauvaises surprises une fois la complémentaire santé souscrite. Tous les contrats proposés par les complémentaires santé contiennent des exclusions de garanties. Ces dernières sont précisées dans les conditions générales du contrat qui vous lie à votre mutuelle.  

Il peut s’agir de soins considérés comme du « confort », tels que les cures thermales ou encore la chirurgie esthétique. Votre mutuelle peut également décider de ne pas prendre en charge les soins qui surviennent à la suite d’un comportement jugé fautif. C’est le cas des tentatives de suicide par exemple. 

Les niveaux de remboursement ne sont pas les mêmes en fonction des mutuelles. Certaines proposent un remboursement plus important pour les soins courants. D’autres sont renforcées sur les hospitalisations par exemple.

Aussi, les pourcentages de remboursement ne sont pas identiques. Par exemple, certains contrats remboursent mieux l’optique et moins bien le dentaire, ou inversement.

Le niveau de remboursement des mutuelles est exprimé sous forme de pourcentage : « 100% TC » pour « 100% du tarif de convention de la Sécurité sociale ». Avec un taux de 100%, le remboursement est donc uniquement appliqué au ticket modérateur. La mutuelle ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires.

Toutefois, il est également possible de souscrire des niveaux de remboursement à hauteur de 150%, voire 200%. Dans ce cas, la mutuelle vous rembourse le ticket modérateur ainsi que les dépassements d’honoraires, en partie ou en totalité. Plus le pourcentage est élevé, plus le niveau de remboursement est important. Par conséquent, vos cotisations seront aussi plus importantes. 

Si vous avez des besoins plutôt « standards », il est conseillé d’opter pour une mutuelle offrant une couverture identique sur chaque poste de soin. Mais si vous portez des lunettes de vue ou de lentilles de contact, il est plus intéressant de souscrire une complémentaire santé qui couvre les frais d’optique.  

L’un des critères principaux à prendre en compte est celui des cotisations, c’est-à-dire la somme que vous allez verser à votre mutuelle chaque mois. Les frais de mutuelle varient en fonction de vos garanties et de la composition de votre foyer. C’est pourquoi il est important de bien les étudier afin de vous orienter vers le meilleur rapport remboursement/cotisation.

Les cotisations sont forcément plus élevées si vous prenez une mutuelle qui offre des remboursements conséquents. Mais il est important de corréler ce prix à votre reste à charge, pour être sûr de vous orienter vers une mutuelle santé adaptée.

En fonction de votre complémentaire santé, vous aurez droit (ou non) à ce que l’on appelle le « tiers payant ». Le tiers payant vous permet de consulter un médecin, d’acheter vos médicaments ou de réaliser des examens sans avance de frais. Avec le tiers payant, vous ne réglez pas votre praticien : c’est votre mutuelle qui s’en charge directement.

Dans certains cas, le tiers payant est obligatoire : 

• pour les bénéficiaires de la CMU,
• les personnes souffrant d’une ALD (affection longue durée),
• les victimes d’un accident de travail, etc.

Il faut savoir que deux types de tiers payant existent :

• le partiel, qui ne prend pas en charge le ticket modérateur,
• et l’intégral, pour lequel l’assuré n’avance aucun frais.

Le tiers payant est particulièrement pratique si vous devez régler de nombreux frais de santé chaque mois. Cela vous évite d’avancer le frais et d’attendre le remboursement de votre mutuelle. Si le tiers payant est un critère fondamental dans le choix de votre assurance santé, pensez à sélectionner un contrat qui propose cette option.

En plus des garanties et du niveau de remboursement, les mutuelles font bénéficier leurs adhérents d’un certain nombre de services additionnels. Assistance, aide-ménagère, garde d’enfant… renseignez-vous sur les services proposés par votre assureur. Ces garanties peuvent vous être d’une grande aide en cas de pépin. Certains contrats incluent également l’accès à la téléconsultation, qui offre de nombreux avantages.

Le contrat responsable, mis en place en 2006, incite les patients à favoriser le parcours de soins coordonnés, afin de bénéficier d’un remboursement optimal.

Les contrats responsables doivent respecter un plancher de garanties, dans le but de diminuer le reste à charge des assurés. Ainsi, ce type de contrat « solidaire » est particulièrement intéressant pour les assurés ayant besoin d’une couverture optimale sur : 

• des soins courants,
• des consultations de médecins généralistes et spécialistes.

Toutefois, le contrat responsable présente des conditions qu’il est important de connaître avant de souscrire. Prenez le temps de consulter les différentes garanties et les niveaux de couverture de votre contrat responsable pour faire un choix adapté à votre situation. 

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